[별지 제1호 서식] 청년CEO 500프로젝트 참가신청서

접수 번호	2016	-		※ 굵은 선 안은 작성하지 마세요.
『청년CEO 500프로젝트 사업』참가신청서

신청자

성  명

한글(한문) :

사  진

(반명함판)

주민등록번호

주  소

연락처

전 화

자택 :                  휴대폰 :

이메일

구  분

□ 일반   □ 대학(원)생   □ 기창업자(창업 1년 이내)

지원분야

□ 제조   □ 전문서비스   □ ICT   □ 문화콘텐츠   □ 6차 산업 및 기타

희망수행기관

(순위를 지정해주세요)

(                  )

① 충청남도경제진흥원  ②건양대학교  ③공주대학교   ④청운대학교 ⑤ 충남문화산업진흥원

아이디어(제품)명

아이디어(제품) 개요

<50자 이내로 작성>

특기사항

지식재산권 보유

(특허, 실용신안, 디자인 등록 등)

지식재산권명

등록번호(년월일)

보유자

비 고

창업아이템 관련

수상실적

대회명

수상내역

수상일자

시행기관

기타 특기사항

과거

수혜

사항

과거 창업지원사업에 수혜 받은 경험 유무

□ 유        □ 무

< 과거 수혜사업 현황 >

지원사업명	창업아이템명	지원기관	지원기간	지원금액 (백만원)

청년 CEO 프로젝트 지원 사업에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

※별첨: 사업계획서 1부, 주민등록등본 1부, 재학증명서 1부, 사업자등록증 사본 1부.

2016년          월          일

신 청 인                            (인)

충남문화산업진흥원장 귀하

「청년CEO 500프로젝트」

사 업 계 획 서

※ 본문 5page 이내로 작성(휴먼명조체 13p / 줄 간격 160 이상), 파란색 안내 문구는 삭제 후 제출

※ 제품(서비스) 사진 또는 그림, 표 등 다이어그램 사용 가능

1. 창업자의 역량

가. 창업 목적 및 배경

작성방법	※삭제 후 제출
창업을 하게 된 동기와 창업을 통해 이루고자 하는 목표는 무엇입니까?

나. 사업추진역량

작성방법	※삭제 후 제출
창업을 추진함에 있어서 대표자 및 팀원이 보유하고 있는 경험, 기술력, 노하우 등은 무엇입니까?

2. 사업아이템 개요

가. 아이템의 구체성

작성방법	※삭제 후 제출
어떤 제품(서비스)을 만들 계획입니까? 만들고자 하는 제품(서비스)에 대해 설명해 주세요.

나. 아이템의 독창성(차별성)

작성방법	※삭제 후 제출
만들고자 하는 제품(서비스)이 기존의 유사제품(서비스)와 비교하였을 때 차별화된 점은 무엇입니까? 나만의 독창성에 대해 설명해 주세요.

다. 아이템의 개발계획

작성방법	※삭제 후 제출
제품(서비스)을 만드는데 얼마나 기간이 소요되는지, 어떻게 만들 것인지 설명해 주세요.

3. 사업아이템의 시장성

가. 홍보 및 판매전략

작성방법	※삭제 후 제출
제품(서비스) 구매 고객은 누구이며, 어떻게 판매할 계획입니까? 제품(서비스) 홍보를 위한 방법은 무엇입니까?

나. 매출 실현 가능성

작성방법	※삭제 후 제출
구체적인 매출처는 어디입니까? 매출을 통해 얼마의 수익이 발생할 것으로 예상하십니까? 기존 제품(서비스)와의 경쟁에서 이기기 위한 판매 전략은 무엇입니까?

4. 사업 추진계획

가. 사업 추진일정

작성방법	※삭제 후 제출
어떻게 사업을 추진할 것인지 설명해 주세요.(예를 들어 시장조사, 시제품개발, 특허출원 등)

구분	추진내용	추진일정										기간 (주)
		1M	2M	3M	4M	5M	6M	7M	8M	9M	10M
1
2
4

나. 자금조달 및 인력채용 계획

작성방법	※삭제 후 제출
창업에 필요한 총 비용은 어느 정도이며, 향후 추가 확보를 위한 자금조달계획은 무엇입니까? 향후 인력채용이 필요한 시점은 언제라 생각되십니까?

「청년CEO 500 프로젝트사업」참여자

개인(기업)정보 및 신용정보 수집 및 제공･조회 동의서

충청남도『청년CEO 500 프로젝트사업』의 사업수행을 위하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 하며, 사업 참여 신청자에 대한 신용을 판단하기 위하여 본인의 신용정보를 신용조회회사, 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공․이용자 등에게 제공하여 신용정보를 조회하거나 공공기관 정책 자료로 활용하는데 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 「청년CEO 500프로젝트사업」과 관련하여 선정평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 (성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail)

- 기업식별정보 (사업자등록번호, 법인등록번호)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( ☑동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( ☑동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 사업 전담기관 : 충청남도경제진흥원(「청년CEO 500프로젝트사업」전담기관)

○ 중소기업청, 충청남도, 창업진흥원, 충남창조경제혁신센터, 충남문화산업진흥원, 건양대학교, 공주대학교, 청운대학교

○ 신용정보 조회기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

○「청년CEO 500프로젝트사업」관련 평가, 만족도 조사, 정책자료 활용

○ 신용도 판단 (신용 조회에 따른 기업 또는 기관, 대표자의 신용평가등급의 영향 없음)

□ 제공할 개인(기업)정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인(기업) 정보 보유․이용 기간

○ 위 개인정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가
개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원사업에
신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( ☑동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( ☑동의함 □동의하지 않음 )

2016년   월   일

참여자(기업) 대표자 성명 :                         (서명)

(첨부 2)

성 명		(한글)	(영문)		(사진)
주민번호
주 소		( - )
연 락 처		(HP)	(자택)
		(e-mail)
학력	기 간	학 교 명	전 공		졸업유무
	기 간	회 사 명	부 서	직 위	해당업무
경력

이   력   서

※ 기창업자의 경우 매출과 고용 인원 관련서류 제출