(별첨 8호 서식)

접수 번호	2014 - - 이 부분은 작성하지 마시기 바랍니다.

『청년 CEO 프로젝트 지원사업』 참여 신청서

신청자

성  명

한글(한문) :        (         ) 영문 :

사  진

(반명함판)

주민등록번호

주  소

연락처

전 화

자택 :                  휴대폰 :

이메일

현재 소속

□고교 졸업예정자      □대학(원)생      □미취업자

□기창업자(창업한지 1년 이내)  □전업희망자  □기타 (                 )

지원분야

□ 기술창업    □ 지식서비스창업    □ 일반창업(세부분야 :           )

희망수행기관

(순위를 지정해주세요)

(                  )

①충청남도경제진흥원②공주대학교③충남문화산업진흥원④충남테크노파크⑤건양대학교

아이디어(제품)명

아이디어(제품) 개요

<50자 이내로 작성>

특기사항

지식재산권 보유

(특허, 실용신안, 디자인 등록 등)

지식재산권명

등록번호(년월일)

보유자

비 고

창업아이템 관련

수상실적

대회명

수상내역

수상일자

시행기관

기타 특기사항

과거

수혜

사항

과거 창업지원사업에 수혜 받은 경험 유무

□ 유        □ 무

< 과거 수혜사업 현황 >

지원사업명	창업아이템명	지원기관	지원기간	지원금액 (백만원)

청년 CEO 프로젝트 지원사업에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

※별첨 : 주민등록등본(1부), 고등학생과 대학생의 경우 재학증명서(1부), 이력서(1부)

2014년         월          일

신 청 인                            (인)

(재)충남문화산업진흥원장 귀하

※ 첨부 : 사업계획서 1부

사 업 계 획 서

1. 창업동기

1-1. 창업 목적 및 배경,

1-2. 추진경위 등

2. 사업아이템 개요

2-1. 아이템의 내용

2-2. 특징 등

3. 사업 경쟁력

3-1. 아이템의 독창성,

3-2. 창업자와 적합성,

3-3. 기술수준,

3-4. 활용상의 경제성 등

4. 제품의 시장성

4-1. 제품 개발계획,

4-2. 매출 실현 가능성,

4-3. 판로개척 방안 등

5. 판매계획

6. 자금조달계획

7. 인력채용 등 파급효과

○ 서식에 맞게 작성하되 제출 분량은 제한 없음

○ 심사시 참고할 수 있는 제품 샘플, 사진 등 첨부 가능

「청년CEO 500 프로젝트사업」참여자

개인(기업)정보 제공 및 신용정보 제공·조회 동의서

충청남도『청년CEO 500 프로젝트사업』의 사업수행을 위하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 하며, 사업 참여 신청자에 대한 신용을 판단하기 위하여 본인의 신용정보를 신용조회회사, 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공․이용자 등에게 제공하여 신용정보를 조회하거나 공공기관 정책 자료로 활용하는데 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 「청년CEO 500프로젝트사업」과 관련하여 선정평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 (성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 사업 전담기관 : 충청남도경제진흥원(「청년CEO 500프로젝트사업」전담기관)

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

○ 신용정보 조회기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

○「청년CEO 500프로젝트사업」관련 평가, 만족도 조사, 정책자료 활용 등

○ 신용도 판단 (신용 조회에 따른 기업 또는 기관, 대표자의 신용평가등급의 영향 없음)

□ 제공할 개인정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

○ 위 개인정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가
개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원사업에
신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2014년   월   일

참여자(기업) 대표자 성명 :                         (서명)

성 명		(한글)	(영문)		(사진)
생년월일
주 소		( - )
연 락 처		(HP)	(자택)
		(e-mail)
학력	기 간	학 교 명	전 공		졸업유무
	기 간	회 사 명	부 서	직 위	해당업무
경력

이   력   서

<붙임>
소상공인 정책자금 지원제외업종 (2010.01.01)

표준산업분류	업 종
46102 중	담배 중개업
46109 중	골동품, 귀금속 중개업
46209 중	잎담배 도매업
46331	주류 도매업
46333	담배 도매업
46416 중	모피제품 도매업. 단, 인조모피제품 도매업 제외
55	숙박업, 단 생계형* 은 제외
56	주점업
561 중	건평 330평방미터를 초과하는 영업장을 가진 식당업. 다만 다음 각1호의 경우는 제외 가. 기관구내식당에 대한 여신 나. “관광진흥법”에 의하여 지정된 관광지, 관광단지, 관광특구 소재 식당업에 대한 여신 다. 시장, 군수 또는 구청장의 지정을 받은 “좋은식단”실시 모범업소의 위생환경개선 시설자금 라. 소기업, 소상공인에 대한 여신
64	금융업
65	보험 및 연금업
66	금융 및 보험관련 서비스업. 다만 손해사정업(66201), 보험대리 및 중개업(66202)은 제외
68	부동산업. 다만, 부동산관리업(6821), 부동산 자문 및 동일장소에서 6개월이상 사업을 계속하고 있는 중개업(6822) 영위 소상공인은 제외
711, 712, 731, 86	법무(711), 회계 및 세무(712), 수의업(731), 보건업(86)
75993	신용조사 및 추심대행업. 방문판매등에관한법률 제2조제6호의 다단계판매자가 동조 제5호에서 정한 다단계판매(업)를 영위하는 경우
8550	일반 교습 학원
91121	골프장 운영업
91291	무도장 운영업
91249	기타 갬블링 및 베팅업
91223	노래연습장 운영업, 단 생계형* 은 제외
9612 중	증기탕 및 안마시술소

※ 생계형 기준은 지역건강보험료 73,000 원 미만 납입하는 개인사업자지원제외업종