공유로(路) 학습공간 신청서
접수일자		2017. . .	접수번호		※ 빈칸으로 제출할 것
시설현황	시설명		시설소개 (2~3줄)
	시설유형	□ 공공기관 (시‧군청, 평생학습관, 도서관 등) □ 대학(강의실, 대학평생교육원 등) □ 민간도서관 □ 민간평생교육기관 □ 일반 시설 (회사 사무실, 학원, 카페 등) □ 기타( )	사용용도 (중복체크 가능)		□ 다목적실 □ 회의실 및 모임실 □ 연습실 □ 세미나실 □ 작업실 □ 공연장 □ 기타
	현황	수용가능인원 : 명		냉난방 가능여부 :
		의자 : 개 책상 : 개, 테이블 : 개		칠판 및 화이트보드 : 개
		노트북(사용가능할 경우) : 대 빔프로젝트 여부 :		장애인 편의시설 현황 :
		건물층수 : 층(엘레베이트 유무)		기타 시설 등
	대표자	‧성명 : ‧생년월일 : ‧휴대폰 : ‧E-mail :	신청자		‧성명 : ‧직위 : ‧휴대폰 : ‧E-mail :
운영계획	개방형태	□ 상시 개방 □ 선택 개방	선택개방 일시		□ 요일 및 시간 기재 -예시 ▸목(17:00~18:00) ▸둘째주 화(9:00~10:00)
위와 같이 「2017년 공유로(路) 학습공간」에 신청하며, 사업수행기관으로 선정될 경우 관련 법령 및 충청남도평생교육진흥원가 정한 제반 사항 등을 준수하고 사업의 목적에 부합하도록 성실하게 운영하겠습니다. 아울러 본 신청서에는 사실과 다른 내용이 포함되지 아니하였으며, 허위사실이 발견될 경우 책임지겠습니다. 2017년 9월 일 신청인 : 성명 (서명 또는 인) 충청남도평생교육진흥원 귀하

※ 붙임 : 시설사진 및 시설증빙서류(사업자등록증, 고유번호증 등)

사진	건물(앞)
	내부 (복도)
	내부 (장소)
	내부 (시설 보유현황)
		(설명)	(설명)
		(설명)	(설명)