2015 인디작가 레지던시 지원

수행계획서

지원장르
성 명

※ 성명 : 그룹일 경우 대표자 기재

첨부서류	1. 지원 신청서 2. 자기소개서 3. 입주기간 활동계획서 4. 경력기술서 5. 시민대상 문화체험 프로그램 계획(안) 6. 예산 운영계획 7. 개인정보 수집‧이용 동의서

2015.    .    .

인디작가 레지던시 지원 신청서

※ 그룹일 경우 대표자 기재

입 주 구 분	지원 장르	□ 회화 ( ) □ 조각 ( ) □ 사진 ( ) □ 영상 ( ) □ 설치 ( ) □ 뉴미디어 ( ) □ 기타 ( )
	구분	□ 개인 □ 그룹 ( _____________인)
	입주 정보	장 소 (주소포함)
		기 간
인 적 사 항	성 명
	주 소
	연락처		전화: 휴대폰:
	생년월일				E-mail
학 력	대 학		년도 학교 과 (졸업/재학)
	대학원		년도 학교 전공 (졸업/수료/재학)
충남문화산업진흥원 콘텐츠지원사업관리규칙 및 제반지침을 준수하며 본 과제를 성실히 수행하고자 신청서를 제출합니다. 2015 년 월 일 신청인 : (서명) 충남문화산업진흥원장 귀하

자기소개서 (※ 그룹일 경우 대표자 기재)

※ 자유롭게 기술하되, 관심분야, 전공분야 및 작업배경, 근무‧연구활동 및 업적 등이 나타나도록 작성하고 분량은 A4용지 1매 이내로 작성바랍니다.

그룹 인적 및 학력사항 (각 그룹원 개별 기입)
인적 사항	성 명
	주 소
	연락처	전화: 휴대폰:
	생년월일		e-mail
학력 사항	대학교	년 월 일 학교 ( 학과) 졸업, 재학, 수료, 중퇴
	대학원	년 월 일 학교 ( 학과) 졸업, 재학, 수료, 중퇴
그룹 자기소개 (각 그룹원 개별 기입)
※ 이 페이지는 그룹원 모두 추가 페이지 이용하여 각 1장 미만으로 개별 기입해주시기 바랍니다. 2015. . . 작성자 ○ ○ ○ (서명) ※ 자유롭게 기술하되, 관심분야, 전공분야 및 작업배경, 근무‧연구활동 및 업적 등이 나타나도록 작성하고 분량은 A4용지 1매 이내로 작성바랍니다.

입주기간 활동계획서

※ 입주기간동안 실현가능한 작업 및 활동계획(작업 일정, 작업내용, 작업매체, 방식 등)에 대해 구체적으로 기술하고 분량은 A4용지 1매 이내로  작성바랍니다.

※ 그룹일 경우 입주기간 활동계획서는 그룹당 1부만 작성해주시기 바랍니다.

경력기술서

□ 개인전/Solo Exhibition(최근전시 중심 5년 이내)

2014     전시명, 전시장소, 지역(외국의 경우, 국가명까지)

2013

...

□ 그룹전/Group Exhibition(최근주요 전시 중심 5년 이내)

2014     전시명, 전시장소, 도시(외국의 경우, 국가명까지)

2013

...

□ 수상 및 소장 경력, 프로젝트 진행

2014     수상명, 수상기관, 도시(외국의 경우, 국가명까지)

2013

...

□  레지던시 입주 경력

2014     기관명, 도시(외국의 경우, 국가명까지)

2013

□  기타

※ 수상경력은 증빙자료 첨부하여 제출할 것

※ 최근 실적부터 역순으로 기입해 주시기 바랍니다.

시민대상 문화체험 프로그램 계획(안)

※ 일시, 장소, 대상, 행사내용을 작성해주시기 바랍니다.

예산 운영계획

(단위:천원)

구분	산출근거	합계	비고
기자재 및 시설비
재료비
일반 수용비
합계

참고		예산편성 및 집행기준

※ 인건비, 자산취득에 해당되는 기자재 구입비 예산편성 불가

비목	세부내역		산정 및 정산 기준	증빙방법
직접비	기자재 및 시설비		ㅇ기기․장비와 부수기자재, 시설의 임차․설치에 관한 경비 및 관련 부대경비	① 카드거래명세표 ② 견적서 ③ 계약서 ④ 검수조서 ⑤ 자산관리대장
	재료비		ㅇ재료구입비	ㅇ카드 거래명세표 (또는 계좌이체내역)
	일반 수용비	유인물비	ㅇ과제수행과 직접 관련한 인쇄․복사․인화․슬라이드 제작비	ㅇ 카드 거래명세표 (또는 계좌이체내역)
		기타 제잡비	ㅇ사무용품비, 파일, 복사용지, 문구류 등 기타 과제 수행과 관련된 제반경비	ㅇ 카드 거래명세표 (또는 계좌이체내역, 지로영수증 등)

개인정보 수집‧이용 동의서

성명	생년월일	동의여부	서명
		□ 동의 / □ 거부
		□ 동의 / □ 거부
		□ 동의 / □ 거부
		□ 동의 / □ 거부
		□ 동의 / □ 거부
본인은 충남문화산업진흥원(이하 ‘진흥원’)의 과제신청 및 선정평가와 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 ㅇ 진흥원이 지원하는 지원사업 과제 신청과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 신청서상에 기재하는 이름, 전화번호, 휴대폰번호, 전자우편, 신청사 주소, 신청사의 사업자등록번호 등 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있습니다. ㅇ 거부에 따른 불이익 : 콘텐츠지원사업관련 제규칙 등에 의거하여 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다. 2015년 월 일 충남문화산업진흥원 귀하