[별첨 1호]

충남콘텐츠코리아랩 창작팩토리 지원사업 신청서

1. 기본사항

과 제 명					지 원 부 문
총사업비			수행기간		분야		ex) 디자인
이름 (팀명)				소재지	대학주소 /업체주소/ 그 외 : 대표 주소
책임자명/성별		남 / 여		휴대폰 (책임자)		e-mail
유형	□예비창업자 □스타트업 □충남 소재 대학생 □ 기타			사업자 보유	□유 □무 (유에 해당 : 사업자 등록번호)

2.과제참여자

성 명	소 속	역 할	비 고

3. 총사업비   (단위 주의)

구 분	금 액	구 분	금 액	구 분	금 액
총 소요자금 (예상제작비)	천원	지원요청 금액	천원	자부담 금액	천원

충남콘텐츠코리아랩 창작팩토리 사업 관리지침을 준수하며,

본 과제를 성실히 수행하고자 수행계획서를 제출합니다.

년    월     일

수행책임자 :	(개인인감)

충남문화산업진흥원장 귀하

[별첨 2호]

II. 시제품 제작 상세기술계획서

1.개요

시제품제작 내용	시제품 품명
	시제품 개요
	제 작 비	지원금(신청액)	천원(단위주의)	%
		창작자 부담금	천원	%
		계	천원	100%
	상단 00품목, 00종, 00식 진흥원 제출 예정 기재 □ 기술성(실현가능성) □ 사업목표(명확성, 현실성) □ 사업내용(적절성, 핵심역량, 기술력) □ 개발방법 □ 기대효과(경쟁 우위, 시제품 제작의 효과, 사업의 지속성) □ 개발 연혁 및 진행 상황( ※ 해당되는 경우 작성) □ 예상 이미지 ※ 한글(hwp)파일 기준 3page 이내 작성

2. 예산 활용 계획 반드시 견적서 별첨, 예산 산정 기준 반드시 참고

구분(항목)	산출내역	금액(원)
여 비 (출장비)	천안-서울 6800원*2인*3회 (시외, 고속 버스)	40,800원
임 차 비
회 의 비	15,000원(1인 1일 최대 금액) *2인 * 3회	90,000원
재 료 비
제 작 비
전문가 활용비	150,000원(2시간) * 3회	450,000원 설명 : 최초 1시간 10만원 * 3시간(1시간 추가 당 5만원) -> 1회 최대 4시간 인정(25만원)
합계

3. 추진일정 및 상품화 추진계획

연번	추 진 내 용	추진일정		기간
		시작일	종료일
1	예) 시제품 제작	년 월 일	년 월 일
	상품화 및 출시예정일까지	년 월 일	년 월 일

[별첨 3호]

확 약 서

확     약     서

본사(인)는 (재)충남문화산업진흥원에서 추진하는 ‘충남콘텐츠코리아랩 창작팩토리’ 사업의 계획서를 제출함에 따라 다음의 사항을 확약합니다.

o 본 지원사업에 제출하는 과제신청서에 포함된 본 신청과제는

정부 및 지자체등으로부터 중복 지원을 받은 사실이 없음

o 제출된 과제지원 신청서의 모든 내용 및 문서는 허위 사실이

없으며, 이를 어길 시 향후 (재)충남문화산업진흥원 지원사업

에 불이익을 당해도 이의를 제기하지 않을 것임

o  ‘충남콘텐츠코리아랩 창작팩토리’ 사업의 지원대상 선정방식 및 이와 관련된 귀원의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 제반결정에 아무런 이의를 제기하지 않을 것임

년     월      일

대  표  자  :                 (인)

충남문화산업진흥원장 귀하

[별첨4호]

충남콘텐츠코리아랩 창작팩토리 지원사업

개인정보 이용 동의서

본인은 충남문화산업진흥원이 진행하는 ‘충남콘텐츠코리아랩 창작팩토리 지원사업’ 대상 선정평가에 있어 본인의 인적사항, 경력 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 (재)충남문화산업진흥원에 제공하는데 동의합니다.

< 개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지 사항 >

○ 개인정보 수집·이용의 목적 : 심사 및 선발자 관리

○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 인적사항, 경력 등

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서를 접수하는 시점부터 성과

활동이 완료되는 시점까지

년    월     일

신청인 :          (인)

(재)충남문화산업진흥원장 귀하

[별첨5호] (신청자 본인) 건강보험 자격득실 서류, 사업자 등록증(있는 자에게만 해당)

[별첨6호] 별첨 2 예산활용 관련 견적서