접수번호
공유문화공간 입주신청서
신청자					생년월일
단체명					구성원			명
연락처					이메일
주 소
사업분야		□ 문화콘텐츠 단체 □ 전문예술가 그룹 □ 3년 이내 창업 기업 □ 사회적기업 □ 협동조합 □ 기타
공공부문 지원금 수혜현황 (최근 2년)		지원사업명		기관명		내용						비고
충남문화산업진흥원 공유문화공간에 입주하고자 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인(대표) (인) (재)충남문화산업진흥원장 귀하
첨부서류	1. 입주단체 활동 계획서 1부 2. 개인정보 활용 동의서 1부 3. 기업 및 단체 증빙 서류(사업자등록증 등) 1부.

입주단체 활동 계획서

단체 명
대표자 명
1. 단체 소개 (최소 3줄 이상)
2. 단체 대표 경력 및 활동 사항
기간	활동내용
3. 공유문화공간 입주 신청 목적 (최소 5줄 이상)
4. 공유문화공간 입주 후의 활동 계획 (최소 5줄 이상)

5. 시민 참여형 프로그램 운영 계획
회차	진행 일정	프로그램 내용 (상세하게)
1회 (예시)	18. 04. 28.(토) 13:00	○ 행 사 명 : 따뜻한 콘서트 ○ 일시/장소 : 2018년 4월 28일 13시~16시 / 공유문화공간 1층 ○ 참가예상인원 : 30명 ○ 행사내용 - 천안 지역 로컬 인디밴드 3팀 공연 - 밴드와 시민이 소통하는 뮤직 토크 콘서트
2회
3회
4회
5회
6회

6. 시민 참여형 프로그램 홍보 계획

프로그램 수행을 위한 홍보방법 상세 기술

(SNS, 보도자료, 포스터 제작 등)

7. 구성원
성명	나이	소속	연락처	이메일	역할

8. 예산계획서
항 목	세부내역	금액	비고
회의비	○ 프로그램 운영관련 회의 - 10,000원 x 5인 x 10회	500,000원
홍보물 제작비	○ 프로그램 홍보 포스터 제작 - 1,000원 x 100부 x 5회	500,000원
전문가 활용비	○ 공연팀 전문가 활용비 - 500,000원 x 1인 x 5회	2,500,000원
소모품비	○ 프로그램 운영 관련 소모품 구입 - 100,000원 x 5회	500,000원
총 계		4,000,000원

개인정보 수집 및 활용 동의서

관련 법: 개인정보 보호법 17조 2항

1. 이 개인정보의 수집, 활용의 목적은 「공유문화공간 입주단체 모집」지원자들의 기초자료를

확보하여 안내메일을 보내는 등의 아트큐브136의 소식을 전달하기 위함입니다.

2. 수집하는 개인정보 항목은 이름, 생년월일, 거주지, 연락처, 이메일 주소 입니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간은 5년입니다.

4. 신청 담당자가 구성원들을 대표하여 동의해주시기 바랍니다.

우리 단체는 위 항목들을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

신청인 :

2018년      월     일

(재)충남문화산업진흥원장