천안시 창작스튜디오 입주 신청서

입주기간	ｏ 2018. 4. ~ 2019. 4. (1년)
신청구분	1지망	□1인실 □2인실		2지망	□1인실 □2인실
사 진 3cm×4cm (최근 6개월 이내 촬영사진)		인 적 사 항
		성 명	(한자)
		주 소
		연 락 처	휴대전화 : 010-0000-0000 E-mail : abcd@abcd.com
		생년월일	1900.00.00			성별	남, 여
「천안시 창작스튜디오 설치 및 운영 조례」 제10조에 의거 스튜디오 입주를 신청합니다. 0000년 00월 00일 신청자 (서명 또는 인) 충남문화산업진흥원장 귀하
<첨부서류> 1. 자기소개서 - 소정양식 2. 입주기간 창작활동 수행계획서 - 소정양식 3. 국내외 창작활동 경력 및 수상 경력 - 소정양식 4. 작품 소개자료(도록, 사진, 영상물 등) 5. 개인정보 수집 및 활용동의서 - 소정양식 6. 주민등록등본(외국인은 여권 사본) 1부 7. 최종학력(졸업) 증명서 1부

※ 2인(팀) 입주 신청의 경우, 2인 모두 입주 신청서 및 첨부서류를 작성 후 하나의 파일로 압축하여 제출

1. 자기소개서

작성자	홍 길 동	1지망 작업실	□ 1인실 □ 2인실
※ 본인의 활동 장르, 창작관, 독창성 등에 대한 내용을 A4용지 1매 이내로 작성하여 주십시오. (출신학교, 성장과정, 가족관계에 대한 내용 생략)

2. 창작활동 수행계획서

작성자	홍 길 동	1지망 작업실	□ 1인실 □ 2인실
※ 입주기간 동안 수행할 프로젝트(작업내용) 등을 A4용지 1매 이내로 작성하여 주십시오.

3. 활동경력서

작성자	홍 길 동	1지망 작업실	□ 1인실 □ 2인실
활동경력	※ 최근 3년 이내 사항에 대해 작성하여 주십시오.
수상경력

4. 작품 소개자료

※ 작업 결과물, 사진 첨부 등 본 양식을 활용하여 자유롭게 기재

개인정보 수집․이용․제공 동의서

본 단체 또는 개인은 충남문화산업진흥원이 운영하는「창작스튜디오」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제15조 규정에 의거하여 개인정보 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

1. 개인정보의 수집･이용･제공 목적

입주신청 자격심사 및 사후 관리 등

2. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

이름, 전화번호, 주소, 이메일, 학력(학교,전공,학위 등), 경력(기간, 직위 등) 등 입주 심사와 관련한 최소한의 정보

3. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

본 동의서가 작성된 때로부터 입주 심사 및 입주 만료기한까지

4. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

- 거부에 따른 불이익 : 입주자격 검토, 운영지원 등이 불가능하므로 사업신청이 완료 되지 않음

2018년  00월  00일

정보제공동의자    성명 :               (서명)

충남문화산업진흥원 귀하