[붙임1]

1839 청년창업가 발굴 및 육성사업 참가 신청서

접수번호		접수일자	2020. . .

창업팀명	창업팀이 있는 경우는 팀명 또는 사업장 예정 명칭을 기재
창업아이템
창업구분	□ 예비창업자	지역	아산시
신청구분	□ 충남거주 □ 충남소재 학교 □ 타 지역 전입희망자
창업분야	한국표준산업분류 참조 (중소기업기술로드맵 4차 산업혁명 분야 리스트 참조)
창업팀원	□ 1인 □ 2인 이상 (대표자 포함 총 명)

신청자	성 명		성 별	□ 남 □ 여	사 진
	생 년 월 일	(만 세)
	학력(학교명)	대졸(OO대학교 졸업)
	주 소
	자 택		휴대전화
	e - mail
	취업여부	□ 취업 □ 미취업
	우대사항	한부모가정, 저소득층, 기초생활수급 등 우대사항 기재

팀원	성 명	대표자 제외	성 명
	생년월일		생년월일
	주 소		주 소
	연락처		연락처
	성 명		성 명
	생년월일		생년월일
	주 소		주 소
	연락처		연락처

신청인은 상기와 같이 행정안전부 「지역 주도형 청년 일자리 창출사업」 일환인 1839 청년창업가 발굴 및 양성 사업에 참여하고자 신청서 및 사업계획서를 제출하며, 제출한 서류의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 등의 불이익 조치에 동의합니다.

2020년    월    일

신청인(대표자) :             (서명/인)

충남창조경제혁신센터장 귀하

[붙임2]

1839 청년창업가 발굴 및 육성사업 사업계획서

창 업 팀 명		대 표
창 업 아 이 템 명

1. 개요(창업동기, 배경 등)

○ 사업추진의 배경, 취지, 목적 등 기재

○ 아이디어를 발견하게 된 동기, 아이디어 내용 등을 간략하게 서술

2. 창업아이템의 구체적 내용

○ 창업아이템 개요, 구체적 구현 방법

○ 대상 고객(사용자), 기존 문제점/개선사항

○ 아이디어 창의성(유사혜택과 다른 독창적인 부분) 등을 기재

○ 구현원리 도면, 이미지 등 삽입

3. 차별성

○ 기존제품과의 차별성, 경쟁제품과의 비교

○ 아이디어, 상품, 서비스 등의 혁신성, 창의성 등을 기술

4. 기술성

○ 기술의 특성, 기능 및 유사 기술대비 경쟁력 등

○ 기술수준 및 제품개발 계획

√ 기술 설명에 필요한 이미지 또는 데이터 자료(차트/도표) 등 삽입 가능

○ 기술적 Know-How 보유(자신만의 제품 개발 방법/내용 기술) 및 지식재산권 보유

○ 기술적 파급효과 등

○ 아이디어 특허, 실용신안 등 권리화 등록사항

- 아이디어 권리화 가능여부 중 특허, 출원 등이 미 등록된 제안자는 특허정보넷 키프리스(www.kipris.or.kr)에서 자체 검색 후 작성

5. 사업성

○ 아이디어를 실현하기 위한 관련 인프라(전문가, 기술자문기관, 제조공장, 판로 등)

○ 아이디어 사업화가 가능한 근거를 제시(사실기반, 전문가 증언, 데이터/실험 결과, 시연, 보증, 연구개발 인력 등 자유 방식으로 작성)

○ 아이디어 실현 및 활용방안(아이디어 제품화, 상품화 방법에 대한 구체적 계획 수립 후 향후 활용방안 작성)

* 아이디어 사업화를 위한 추진계획의 구체성 및 적정성

6. 시장기회

○ 최종적으로 진출하고자 하는 시장규모 및 타겟

○ 목표시장의 경쟁업체 현황 및 시장점유를 위한 전략

○ 유사제품 및 가격경쟁력

○ 판로를 위한 시장의 유통경로 및 마케팅 전략

7. 창업아이디어 사업화 계획(지역사회 연계방안 등)

○ 아이디어 사업화를 위한 팀 구성, 창업 공간, 자금조달 계획 등을 기술

○ 제품을 구성하는 부품 등의 조달방법 – 구체적(상호, 대표자, 연락처, 어떻게 알게 되었는지 등)

○ 아이디어를 실현하기 위한 인적네트워크 현황(성명, 소속, 보유기술 등)

○  지역사회 연계방안

○  창업 공간 연계방안 (마을창고, 청년창업인큐베이터 등)

8. 참가팀 역량

○ 사업 추진의지 및 열정(기업가 정신), 창업관련 경험, 역량 등 참가팀의 전문성 등을 서술 (학력, 경력, 사업체 운영경험 등)

소요예산

◦ 자금조달 계획

(단위 : 천원)
항 목	세부내역	금 액	비 고
자기조달금
차입금(융자 등)
정부지원자금
합 계

◦ 자금사용계획

(단위 : 천원)
항 목 (선정자별 항목을 신설하여 기재하세요)	산출내역	금 액	비 고
		자부담
시설임대료
시제품제작비
재료비
기자재구입(임차)비
마케팅비
창업활동비
기타
합 계

정부 등 지원사업 수혜현황

참가팀(팀원 포함) 정부․지자체․공공기관 등으로부터 지원받은 기술개발자금 및 창업지원자금 등으로 모두 기록(’15.1.1 이후)

타 창업경진대회 수상경력 여부 기재(’15.1.1 이후)

※ 아래 기재하지 않는 등의 허위사항이 발견될 경우 선정 취소 및 상금 환수 조치

◦ 수혜현황

(단위 : 천원)

수혜자	사업명	과제명(아이템)	지원기관	협약기간	지원금액

◦ 대회 수상

(단위 : 천원)

수상일	수상자	대회명	아이템	주최	상장훈격	상금

[붙임3]

참가자 서약서

본인은 충남창조경제혁신센터가 주관하는「1839 청년창업가 발굴 및 육성사업」에 지원함에 있어 다음사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

※ 각 항목의 내용을 숙지한 후 □에 체크 표시하여 주시기 바랍니다.

1. 본인은 의 신청방법 및 운영절차에 대해 충분히 숙지하고, 이의제기 사항이 없음을 서약합니다.

2. 본인은 신청일 현재 신청제외 대상에 포함되지 않음을 확인하였으며, 사실내용과 다르게 기재하였을 경우 어떤 불이익도 감수하겠습니다.

3. 사업기간 동안 촬영될 수 있고, 자료로 남겨지거나 공개적으로 게시될 수 있다는 것에 동의합니다. 또, 수상 및 지원 대상으로 선정될 경우 언론사 등에 사업아이템과 참가자 신상 등을 공개 할 수 있음에 동의합니다.

4. 선정 및 사업화 지원 등의 선정결과에 승복하겠으며, 모든 교육과정에 성실히 임하겠습니다.

5. 요청하는 제반 서류는 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 충남창조경제혁신센터 및 향후 정부기관이 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한(제한요청) 등의 조치에 대해 감수하겠습니다.

6. 팀원 간의 분쟁(갈등 등) 등과 외부로부터 민원제기 등 사안이 발생했을 경우 선정자 지위를 박탈 할 수 있으며, 결과에 따라 지원이 즉시 중단 될 수 있으며, 기 지원된 사항에 대한 환수 등 조치도 이루어 질 수 있음에 동의합니다.

7. 참여하는 아이디어가 본인의 독창적인 아이디어이며, 타인의 아이디어를 도용하지 않았음을 서약합니다. 만일 타인의 아이디어, 기술 등을 모방, 도용이 밝혀질 경우 발생되는 모든 민·형사상의 책임은 참가자 본인에게 있음을 동의합니다.

8.「1839 청년창업가 발굴 및 육성사업」에 선정 된 후에도 사업의 변경 또는 폐지 등 기타의 사유로 교육과정의 취소, 지원계획 취소, 사업화 지원 중단 등이 발생할 수 있음에 동의하고 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

9.  사업 참여과정에서 타인의 창업아이디어 및 기술정보를 습득할 경우 상대방의 사전 동의 없이 제3자에게 누설하지 않으며, 비밀유지에 동의합니다.

2020년   월    일

성명(대표자) :                (서명/인)

성명(팀원) :                (서명/인)

성명(팀원) :                (서명/인)

성명(팀원) :                (서명/인)

충남창조경제혁신센터장 귀하

[붙임4]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

1839 청년창업가 발굴 및 육성 사업과 관련하여 다음과 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 개인정보보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조, 제33조, 제34조, 에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 행정안전부 지역 주도형 청년 일자리 창출 사업의 일환인 1839 청년창업가 발굴 및 육성사업 추진과 운영, 사후관리 등

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간 :  개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대5년)까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

1. 수집 및 이용하는 개인정보의 항목		보유∙이용기간
참가신청서	성명, 주민번호, 생년월일, 주소, 성별, 연락처, 학력, 이메일, 결혼여부, 우대사항(기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등), 학력 등 참가자(팀원포함) 신원에 관한 사항	동의일로부터 5년
취업취약 계층확인	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 등 해당 여부 조회	동의일로부터 5년
첨부서류	주민등록증 사본, 주민등록등본, 국세․지방세납입증명서 및 지원에 필요한 각종 증빙서류 등	동의일로부터 5년

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

1839 청년창업가 발굴 및 육성사업의 추진을 위해 필요한 귀하의 개인정보를  「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 제3자에게 제공하고자 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 고용노동부, 지방자치단체, 건강보험공단, 국세청, 기타 감사기관

신용정보조회 기관

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 신청자격 확인, 사업관리, 일자리 현황관리, 감사, 신용상태 등

□ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 참여기간, 지원금액, 연락처, 주소, 우대사항, 성별 , 등과 참가신청서의 수집항목

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 5년(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

1839 청년창업가 발굴 및 육성사업과 관련하여 다음과 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 1839 청년창업가 발굴 및 육성 사업의 운영

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 5년

4. 개인정보 수집 동의 거부의 권리

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우 1839 청년창업가 발굴 및 육성사업의 신청자격 검토, 평가, 사업비지원, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청에 제약을 받을 수 있습니다.

동의함 □   동의안함 □

2020년   월    일

성명(대표자) :                (서명/인)

성명(팀원) :                (서명/인)

성명(팀원) :                (서명/인)

성명(팀원) :                (서명/인)

충남창조경제혁신센터장 귀하

별첨4		제출서류 및 기타 증빙서류 목록

※ 붙임서류

1. 참가신청서 1부 [붙임1]

2. 사업계획서 1부 [붙임2]

3. 참가자 서약서 [붙임3]

4. 개인정보 수집․이용․제공 동의서 각 1부 [붙임4]

5. 사후관리 의무사항 이행 동의서 [붙임5]- 최종 선정자만 해당

6. 국세, 지방세 완납증명서 각 1부

7. 기타 증빙서류(주민등록증 사본, 주민등록등본, 4대보험 가입내역 확인서)

8. 기타 충남창조경제혁신센터가 요구하는 추가 자료

대 상	목 록		비 고
통합	신분사항	주민등록증 사본	필수
		주민등록등본
		4대보험 가입내역 확인서
	학력사항	재학․졸업증명서(충남이외의 거주자)	해당자
선정자	증빙서류	국세완납증명서	해당자만 제출
		지방세완납증명서
		우대사항 확인서
		기타 사업추진에 필요하여 요청되는 서류