2019 천안시 문화특화지역 조성사업

독립 창작물 지원사업

참여신청서

사 업 명
신청인 (대표자)	팀일 경우 단체명 기재

제출자료 체크리스트

※ 참여 제출시 파일명 : 독립창작물지원사업신청서_신청인(대표자)_zip / 파일유형 PDF

※ 파란색 글씨는 지우고 작성

※ 서명란엔 무조건 서명이 있어야 함(없을 경우 심사 대상에서 제외)

2019 독립 창작물 지원사업 신청서
신청개요	사업명
	지원신청액	예시 : 금8,000,000원(금팔백만원)
	지원분야
	예상 결과물
신청주체 (신청인)	개인	성명						생년월일
		주소
		전화번호	- -			이메일
	단체	단체명
		대표자						생년월일
		단체주소
		전화번호	- -					이메일
		홈페이지
		실무 담당	성명					직책
			전화 번호		- -			이메일
		예산 담당	성명					직책
			전화 번호		- -			이메일
최근2년간 정부재정 지원현황	대상	지원기관		지원내용			지원연도			지원금액
	박보검 (대표)	충남문화산업진흥원		청년CEO선정			2018			400만원
	강동원 (팀원)	충남문화산업진흥원		공유스쿨			2018			200만원
본 신청서에 기재된 내용은 사실이며, 사업절차 및 신청조건에 대하여 충분히 숙지하고 2019 독립 창작 지원 사업 지원신청서를 제출합니다. 2019년 월 일 신청인(대표자) : (인) (재)충남문화산업진흥원장 귀하

참 가 자 격  체 크 리 스 트

구분	체크사항
1	⋅신청일 현재 동일한 과제로(과제 목표와 산출물이 동일한 경우) 우리원 또는 타기관‧지자체 등의 지원 사업에 기 선정되어 지원금을 직접 교부 받은 적이 없다.	YES ⃞	NO ⃞
2	⋅신청일 또는 이후 국세 또는 지방세 체납사실이 없다.	YES ⃞	NO ⃞
3	⋅신청보조사업 수행 등의 배제 결정 및 보조금 수급의 제한을 받은 적이 없다. ※ 주관기관, 참여기관, 보조금수령자	YES ⃞	NO ⃞
4	⋅중앙지방행정관서의 장으로부터 참여제한 조치를 받은 적이 없다. ※ 주관기관과 참여기관, 대표자‧책임자 및 팀원	YES ⃞	NO ⃞
5	⋅우리원 문화도시사무국의 「지원금 집행 및 정산 요령 안내」를 정확하게 읽고 숙지했다. ※ 공고문 내 첨부되어 있으며, 미숙지로 발생하는 불이익 및 그에 따른 책임은 사업 신청자에게 있음	YES ⃞	NO ⃞

본 지원사업에 참여함에 있어 상기와 같이 참여제한 해당사항이 없어야 하며,

협약체결 이후라도 대표자 및 팀원이 상기내용과 일치 하지 않을 경우

협약 취소(해지), 지원금 전액환수 등의 제재조치를 받을 수 있습니다.

2019년    월    일

신청인(대표자)                (서명)

사업 계획서

1. 사업개요 ※ 사업 장소 및 주관·협찬·후원 등 해당 사항이 없는 부분은 미기재 가능

사업명
사업일자	▸사업준비기간 : ▸실사업기간 : 실제 행사 일자 기재(공연일, 전시일, 발간일 등)
사업장소	행사가 이루어지는 모든 장소 기재(장소명 및 주소) /
사업대상
주최	(재)충남문화산업진흥원, 아트큐브136 반드시 기재
주관
협찬·후원·기타

2. 사업목적 및 기획의도

본 사업에 대한 기획 배경 및 추진에 대한 필요성을 ‘독립’에 초점을 두어 구체적으로 기재

○

○

○

3. 창작물 개발 목표

본 사업을 통해 달성하고자 하는 목표 및 계획, 예상결과물 기재

○

○

○

4. 세부 사업계획(프로그램 등)

사업의 진행절차, 주제선정, 참가자, 사업준비 및 전개과정, 결과물 등 사업의 전 과정의 내용과 방법 기재

○

○

○

○

○

○

5. 추진일정

○ 준비 기간

○ 행사 기간

○ 정산 기간

○ 기타

6. 홍보방법 및 계획

○ 주요홍보전략 : 사업 전, 사업 중, 사업 후의 홍보 전략 및 방법을 기재

-
-

○ 운영계획(실행 가능한 범주 내에서만 기재)

- 인터넷 : 대상 업체, 홍보 계획(내용, 횟수, 방법) 등 구체적으로 기재

- 현수막/포스터/안내문 : 대상 업체, 홍보 계획(내용, 횟수, 방법) 등 구체적으로 기재

- 언론 : 대상 언론, 방법, 보도자료 배포 계획(내용, 횟수, 방법) 등 기재

- 기타 :

7. 사업수행에 따른 예상결과 및 기대효과

※ 추진 프로그램에 맞게 변경하여 기재 가능

○ 참가자(참여예술인) :       명

- 산출 근거 기재

○ 예상관객 :       명

- 산출 근거 기재

○ 파급효과

- 사업 추진에 따른 지역, 시민 등에 미치는 효과 기재

(지역문화발전 기여도, 지역민 문화예술 향유기회 확대 등)

8. 사업 참여자 명단

성명	생년월일	성별	소속 및 직책	역할	연락처

※ 칸을 늘려서 사용 가능

9. 계량적 결과 예측(해당되는 항목 모두 기재)

○ 발표작품수 : 총 작품수 (    )

○ 공연 : 공연회수 (     회) / 공연기간 (     일)

○ 전시 : 전시회수 (     회) / 전시기간 (     일)

○ 발간물 : 종수 (     종) / 부수 (       부) *공연, 전시 등 프로그램 리플렛, 도록 제외

○ 사업 참여자수 :              명

○ 관객(독자), 행사 참여자수 :            명

- 주관객 :   □ 일반   □ 아동  □ 청소년  □ 장애인  □ 노인   □ 외국인   □ 기타

10. 참고자료

※ 사업 내용을 효과적으로 설명할 수 있는 참고자료 등이 있다면 첨부

※ 사업 관련 활동 실적 자료 첨부, 별지로 첨부 가능

○ 참고자료

○ 사진자료

○ 보도자료

예산 계획서

목-세목	용도	산출내역	단위	수량	단가	예산액	비고
회의비	출연비	∘
	회의비	∘
	소 계
재료비	물품구입비	∘ 페인트 구입	2L	30	50,000	1,500,000
		∘
	소 계
운영비	공공요금	∘우편 발송비
		∘
		∘
		∘
	소 계
도서 인쇄비	현수막 제작	∘
		∘
	소 계
총 합 계

최근 3년간(16-18년) 활동 실적자료 첨부

★ 주의사항

- 실적자료 이미지에 연도가 나타나 있어야 함(발행연도, 행사개최 연도 등)

- 실적자료 이미지에 지역 표시가 나타나 있어야 함(행사장소 등)

2019 독립 창작물 지원사업 – 개인 소개서

성 명		생년월일				활동지역
활동분야
전화번호				이 메 일
주 소
학력/경력 및 주요 활동 사항	※ 경력, 주요활동실적, 수상내역, 현재 소속 등 기입

2019 독립 창작물 지원사업 – 단체 소개서

※ 단체별 해당되는 부분만 기재

개 요	단 체 명			대표자
	설립연도			활동분야
	단체구분		▪ □ 사단법인 □ 재단법인 □ 상법인 □ 사설․임의단체 ▪ 문예진흥법(제7조)에 의한 □ 전문예술법인 □ 전문예술단체 ▪ 사업자등록유형 : □ 사업자등록증 □ 고유번호증 □ 해당사항 없음
	주 소		(우 - )
	단체 구성 인원		총( )명 = 임원․직원( )명 + 정회원 ( )명 + 준(등록)회원 ( )명
	주요연혁
	단체 비전 및 목표
주요사업 및 활동실적	사업기간(일시)		사업명		장소		비고
회원명단 *[별첨]가능함	성명		주소		전화번호		비고
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	...

※ 활동실적 및 회원명단 작성 시, 위 표를 기준으로 작성하되 필요 시 별지를 첨부하셔도 됩니다.

※ 충남문화산업진흥원의 지원 실적이 있는 경우에는 비고란에 해당사항을 기재해 주시기 바랍니다.

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가. 수집하는 개인 정보의 항목

필수 항목 : 이름, 생년월일, 소속, 연락처, 소재지 혹은 거주지

나. 수집방법 : 지원신청서식(혹은 기타 증빙서류 등)

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2019년   월     일

참여자 전원 서명

신청인(대표자) :                (인/서명)

동의자 성 명  :                (인/서명)

동의자 성 명  :                (인/서명)

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