2019 천안 문화도시 예비사업

하비프로젝트

참여신청서

커뮤니티명
대표자 성명 [신청인]
대표자 연락처

2019 하비프로젝트 신청서
신청개요	커뮤니티명							총 인원수
	주요 활동지	주소 및 정확한 위치 / ※ 읍·면 단일 지원 시 가산점 부여
	활동분야	- 기타의 경우 활동 분야를 작성해주세요. ( )
	대 표 자	성명							연락처
									Email
주 활동 경력	날짜				내용						비고
공공부문 지원금 수혜현황 (최근 2년)	대상		지원기관				지원내용			지원연도					지원금액
	박보검 (대표)		충남문화산업진흥원				청년CEO선정			2018					400만원
	강동원 (팀원)		충남문화산업진흥원				공유스쿨			2017					200만원
본 신청서에 기재된 내용은 사실이며, 사업절차 및 신청조건에 대하여 충분히 숙지하고 2019 하비프로젝트 지원신청서를 제출합니다. 2019년 월 일 신청인(대표자) : (인) (재)충남문화산업진흥원장 귀하

※ 파란색 글씨는 지우고 작성

커뮤니티 활동 소개서(10P 이내로 작성)

※ 파란색 글씨는 지우고 작성

1. 커뮤니티 소개

자유롭게 커뮤니티를 소개해주세요

2. 커뮤니티가 만들어진 계기 & 활동을 하게 된 이유

커뮤니티의 취지와 목적, 추진하게 된 배경이나 필요성 등의 내용은 무엇인가요?

3. 하비프로젝트 신청 이유와 커뮤니티 고민

하비프로젝트를 왜 신청하게 되었고, 하비프로젝트를 통해 하고자 하는 활동은 무엇인가요?

4. 커뮤니티의 2019년 목표 및 계획

향후 커뮤니티의 목표와 이를 이루기 위한 상세한 계획은 무엇인가요?

5. 커뮤니티 주모임 장소 및 장소의 장점

커뮤니티는 보통 어디에서 모이고, 왜 그곳에서 모이나요?

6. 커뮤니티 구성원 소개

성명	생년월일	직업	연락처	거주지	회사/학교/기타 주요소속 기관 소재지	역할
						대표
						총무
						팀원

※ 칸을 늘려서 사용하실 수 있습니다.

예산 계획서

※ 반드시 별첨자료-예산집행요령서 참고 후 작성

(p.12에서 하비프로젝트 가능 항목 확인 후 작성)

목	세 목	산출내역	단위	단가	수량	예산액	비고
회의비	스탭사례비	∘행사진행 사례비(5인)	시간	8,350	5	208,750
	행사식대	∘행사진행스탭 도시락	개	7,000	30	210,000
	소 계
도서인쇄비	홍보물	∘홍보포스터제작 및 인쇄	식	440,000	1	440,000
	소 계
운영비	임차료	∘공연연습실 대관	시간	80,000	3	240,000
		∘
		∘
		∘
	소 계
총 합 계

* 지원금 사용의 경우 1회성 행사에 모두 사용할 수 없습니다.

* 지원금은 한 번에 사용할 수 없습니다.

* 지원금은 항목 당 60%를 넘길 수 없습니다. (단, 재료 구입비의 경우 제외)

* 주류구입, 노래방 등의 유흥비용은 불가능 합니다.

참 가 자 격  체 크 리 스 트

구분	체크사항
1	⋅신청일 현재 동일한 과제로(과제 목표와 산출물이 동일한 경우) 우리원 또는 타기관‧지자체 등의 지원 사업에 기 선정되어 지원금을 직접 교부 받은 적이 없다.	YES	NO
2	⋅신청일 또는 이후 국세 또는 지방세 체납사실이 없다.	YES	NO
3	⋅신청보조사업 수행 등의 배제 결정 및 보조금 수급의 제한을 받은 적이 없다. ※ 주관기관, 참여기관, 보조금수령자	YES	NO
4	⋅중앙지방행정관서의 장으로부터 참여제한 조치를 받은 적이 없다. ※ 주관기관과 참여기관, 대표자‧책임자 및 팀원	YES	NO
5	⋅우리원 문화도시사무국의 「지원금 집행 및 정산 요령 안내」를 정확하게 읽고 숙지했다. ※ 공고문 내 첨부되어 있으며, 미숙지로 발생하는 불이익 및 그에 따른 책임은 사업 신청자에게 있음	YES	NO

본 지원사업에 참여함에 있어 상기와 같이 참여제한 해당사항이 없어야 하며,

협약체결 이후라도 대표자 및 팀원이 상기내용과 일치 하지 않을 경우

협약 취소(해지), 지원금 전액환수 등의 제재조치를 받을 수 있습니다.

2019년    월    일

신청인(대표자)                (서명)

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가. 수집하는 개인 정보의 항목

필수 항목 : 이름, 생년월일, 소속, 연락처, 소재지 혹은 거주지

나. 수집방법 : 지원신청서식(혹은 기타 증빙서류 등)

2. 개인정보의 수집 및 이용목적

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가. 본인확인 및 거주지 확인 목적

나. 진흥원 웹진 및 소식 수신 등

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원칙적으로 수집한 개인정보는 개인정보보호법 제21조에 의거, 보유기간의 경과, 개인정보의 처리 목적 달성 등 그 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 정보를 파기합니다. (다만 다른 법령에 따라 보존하여야 하는 경우에는 그러지 아니합니다.)

2019년   월     일

신청인(대표자) : (인/서명)
동의자 성 명 : (인/서명)	동의자 성 명 : (인/서명)
동의자 성 명 : (인/서명)	동의자 성 명 : (인/서명)
동의자 성 명 : (인/서명)	동의자 성 명 : (인/서명)
동의자 성 명 : (인/서명)	동의자 성 명 : (인/서명)

참여자 전원 서명