2019 천안 문화도시 예비사업

공유스쿨

참여신청서

교 육 명
신청자 성명
신청자 연락처

2019 공유스쿨 신청서
신청개요	지원분야						교 육 명
	교육장소	주소 및 정확한 위치 / ※ 소외지역 활성화 교육 운영 시 가산점 부여
	교육분야	- 기타의 경우 교육 분야를 작성해주세요. ( )
	교육소개 (100자이내)	어떤 내용의 교육인지 간단하게 소개
주 활동 이력	날짜			내용					비고
공공부문 지원금 수혜현황 (최근 2년)	대상		지원기관			지원내용		지원연도				지원금액
	박보검 (대표)		충남문화산업진흥원			청년CEO선정		2018				400만원
	강동원 (팀원)		충남문화산업진흥원			공유스쿨		2017				200만원
본 신청서에 기재된 내용은 사실이며, 사업절차 및 신청조건에 대하여 충분히 숙지하고 2019 하비프로젝트 지원신청서를 제출합니다. 2019년 월 일 신청인(대표자) : (인) (재)충남문화산업진흥원장 귀하

※ 파란색 글씨는 지우고 작성

신청자 소개서(10P 이내로 작성)

인적 사항	이름						생년월일
	연락처		전화번호
			이메일주소
	주소		현재 실거주지 주소 전체 작성
	직업
주요 경력	기 간			근 무 처		경력 내용			비 고
	부터	까지
	2010. 3.	2011. 12.
	2015. 7.	2017. 11.
관련 경험	기 간			활 동 명		활 동 내 용			비 고

자기 소개서	12pt, 자유형식, 현 페이지를 넘기지 말 것

※ 파란색 글씨는 지우고 작성

프 로 젝 트 수 행 계획서
12pt, 자유형식, 파란색 글씨는 지우고 작성
1. 지원동기
공유스쿨을 지원하게 된 동기 및 목적 등에 대해 소개 ○ ○ ○
2. 교육 아이템 소개
진행하고자 하는 교육 아이템에 대한 자세한 소개 교육의 형태에 대한 소개 (강의, 세미나, 토론회, 체험, 실습 등) ○ ○ ○
3. 교육 장소
- 주소 및 정확한 위치 - 교육 장소 선정 사유 - 지역균등 가산점 해당자의 경우 교육 장소 및 인근 사진 첨부 또는 왜 소외된 지역이라고 생각하는지 등에 관련하여 작성 ○ 문화소외지역 해당 여부 : ○
사진	사진	사진

4. 커리큘럼

	교육일시(예정)	교육 주요 내용	교육장소
1회
2회
3회
4회
5회

※ 칸을 늘려서 사용하실 수 있습니다.

5. 교육 관련 경험

- 진행하고자 하는 교육 아이템에 대한 본인의 경험 소개

○

○

○

6. 교육 수강 대상

- 교육 수강 대상 및 희망 인원

- 예) 자수공예에 관심 있는 2-30대 여성 10명

○

7. 희망 수업료

- 재능 공유의 보상으로 수강생에게 받고자 하는 것을 작성해주세요.

- 강사 보상으로 비화폐적인 것이라면 수업료가 무엇이든 수업료가 될 수 있습니다.

(1회 교육당 혹은 전체 교육 중 한번 : 차 한잔, 책 한권, 간식, 양말 한 켤레 등)

- 자부담 매칭 전문가 강좌의 경우 1회 교육당 10,000원 이하의 수업료 제시 가능

○

예산 계획서 (시민 강좌)

※ 반드시 별첨자료-예산집행요령서 참고 후 작성

(p.11에서 공유스쿨 가능 항목 확인 후 작성)

목	세 목	산출내역	단위	단가	수량	예산액	비고
재료비	물품구입비	∘가위 구입	개	2,500	20	50,000
	소 계
회의비	다과비	∘교육 운영을 위한 다과구입	식	35,000	1	35,000
	소 계
운영비	임차료	∘교육 장소 대관	시간	80,000	3	240,000
		∘
		∘
		∘
	소 계
총 합 계

예산 계획서 (전문가 강좌)

※ 반드시 별첨자료-예산집행요령서 참고 후 작성

(p.11에서 공유스쿨 가능 항목 확인 후 작성)

구분	목	세 목	산출내역	단위	단가	수량	예산액	비고
지원금	재료비	물품구입비	∘가위 구입	개	2,500	20	50,000
		소 계
	회의비	다과비	∘교육 운영을 위한 다과구입	식	35,000	1	35,000
		소 계
자부담	운영비	임차료	∘교육 장소 대관	시간	80,000	3	240,000
			∘
			∘
			∘
		소 계
	총 합 계

※ 자부담 매칭 선택 시 자부담 항목 작성 (자부담 매칭을 진행하지 않는 경우 항목을 비워주세요)

참 가 자 격  체 크 리 스 트

구분	체크사항
1	⋅신청일 현재 동일한 과제로(과제 목표와 산출물이 동일한 경우) 우리원 또는 타기관‧지자체 등의 지원 사업에 기 선정되어 지원금을 직접 교부 받은 적이 없다.	YES	NO
2	⋅신청일 또는 이후 국세 또는 지방세 체납사실이 없다.	YES	NO
3	⋅신청보조사업 수행 등의 배제 결정 및 보조금 수급의 제한을 받은 적이 없다. ※ 주관기관, 참여기관, 보조금수령자	YES	NO
4	⋅중앙지방행정관서의 장으로부터 참여제한 조치를 받은 적이 없다. ※ 주관기관과 참여기관, 대표자‧책임자 및 팀원	YES	NO
5	⋅우리원 문화도시사무국의 「지원금 집행 및 정산 요령 안내」를 정확하게 읽고 숙지했다. ※ 공고문 내 첨부되어 있으며, 미숙지로 발생하는 불이익 및 그에 따른 책임은 사업 신청자에게 있음	YES	NO

본 지원사업에 참여함에 있어 상기와 같이 참여제한 해당사항이 없어야 하며,

협약체결 이후라도 대표자 및 팀원이 상기내용과 일치 하지 않을 경우

협약 취소(해지), 지원금 전액환수 등의 제재조치를 받을 수 있습니다.

2019년    월    일

신청인(대표자)                (서명)

개인정보 제공 및 활용 동의서

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가. 수집하는 개인 정보의 항목

필수 항목 : 이름, 생년월일, 소속, 연락처, 소재지 혹은 거주지

나. 수집방법 : 지원신청서식(혹은 기타 증빙서류 등)

2. 개인정보의 수집 및 이용목적

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가. 본인확인 및 거주지 확인 목적

나. 진흥원 웹진 및 소식 수신 등

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원칙적으로 수집한 개인정보는 개인정보보호법 제21조에 의거, 보유기간의 경과, 개인정보의 처리 목적 달성 등 그 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 정보를 파기합니다. (다만 다른 법령에 따라 보존하여야 하는 경우에는 그러지 아니합니다.)

2019년   월     일

신청인 :                (인/서명)