2019 천안 문화도시 예비사업

시민모니터링단참여신청서

제출자료 체크리스트

□ 신청서

□ 활동계획서

□ 최근 3년간(16-18년) 활동 실적자료 첨부

□ 개인정보 제공 및 활용 동의서

□ 참가자격 체크리스트

신청인

2019 시민모니터링단 신청서
※ 체크박스 표시법 안내 : https://blog.naver.com/ableshs/221552497065
신청인	성 명			생년월일
	연락처			이메일
	주소
	직업			SNS주소
신청개요	관심분야	□문화기획 □문화정책 □문화교육 □문화창업 □문화행사 □기타(관심분야 : )
	활동 경험	맑은고딕, 10pt, 줄간격 160%, 표여백건드리지말 것
최근2년간 정부재정 지원현황	지원기관		지원내용		지원연도		지원금액
	충남문화산업진흥원		청년CEO선정		2018		400만원
	충남문화산업진흥원		공유스쿨		2018		200만원
본 신청서에 기재된 내용은 사실이며, 사업절차 및 신청조건에 대하여 충분히 숙지하고 2019 시민모니터링단 지원신청서를 제출합니다. 2019년 월 일 신청인 : (인) ※ 서명첨부 방법 안내 : https://blog.naver.com/ableshs/221271647503 (재)충남문화산업진흥원장 귀하

시민모니터링단 활동계획서(3P 이내로 작성)

1. 자기소개서

본인의 관심사 및 해당분야에 대한 신념을 잘 알 수 있도록 서술

(일생전반에 대한 설명 및 가족관계등 사업과 관련없는 내용 서술 금지)

맑은고딕, 12pt, 줄간격 160%, 표여백건드리지말 것

2. 활동계획 및 포부

시민모니터링단에 선정 될 경우 본인이 추진하고자 하는 내용 및 포부 자유롭게 서술

맑은고딕, 12pt, 줄간격 160%, 표여백건드리지말 것

3. 최근참여 문화행사 평가 (사진 별첨가능)

○ 행 사 명 :

○ 행사일시 :

○ 주최/주관 :

○ 최근관람한 공연‧전시‧축제 등에 대하여 주관적인 생각 및 객관적 평가를 포함하여 자유로운 양식으로 기술하시오

맑은고딕, 12pt, 줄간격 160%, 표여백건드리지말 것

최근 3년간(16-18년) 활동 실적자료 첨부

★ 주의사항

- 실적자료 이미지에 연도가 나타나 있어야 함(발행연도, 행사개최 연도 등)

- 실적자료 이미지에 지역 표시가 나타나 있어야 함(행사장소 등)

※ 팸플릿, 포스터, 보도자료, 사진자료 등 5점 이내로 지정서식에 맞추어 첨부

개인정보 제공 및 활용 동의서

재단법인 충남문화산업진흥원은 정보 제공자의 개인정보를 중요시하며, 「개인정보보호법」 제30조에 따라 정보 제공자의 개인정보를 보호하기 위하여 다음과 같은 내용의 개인정보 수집 및 이용을 하고자 합니다. 충남문화산업진흥원 이 「개인정보보호법」을 비롯하여 개인정보와 관련된 법령 상의 개인정보보호규정을 준수하고 있습니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목 및 수집방법

충남문화산업진흥원 2019 시민모니터링단을 수행함에 따라 본인확인 및 거주지확인 등의 목적으로 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. 제공자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인 정보(인종, 사상 및 신조, 정치적 성향이나 범죄기록, 의료정보 등)는 수집하지 않습니다.

가. 수집하는 개인 정보의 항목

필수 항목 : 이름, 생년월일, 소속, 연락처, 소재지 혹은 거주지

나. 수집방법 : 지원신청서식(혹은 기타 증빙서류 등)

2. 개인정보의 수집 및 이용목적

정보 제공자가 제공한 모든 정보는 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

가. 본인확인 및 거주지 확인 목적

나. 진흥원 웹진 및 소식 수신 등

3. 개인정보 공유 및 제공

충남문화산업진흥원은 이용자들의 개인정보를 "2. 개인정보의 수집목적 및 이용목적"에서 고지한 범위 내에서 사용하며, 정보 제공자의 사전 동의 없이는 동 범위를 초과하여 이용하거나 원칙적으로 이용자의 개인정보를 외부에 제공하지 않습니다. 단, 개인정보보호법 제18조(개인정보의 이용·제공제한)에 해당 경우에는 주의를 기울여 개인정보를 이용 및 제공할 수 있습니다.

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

원칙적으로 수집한 개인정보는 개인정보보호법 제21조에 의거, 보유기간의 경과, 개인정보의 처리 목적 달성 등 그 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 정보를 파기합니다. (다만 다른 법령에 따라 보존하여야 하는 경우에는 그러지 아니합니다.)

2019년   월     일

신청인 :                (인/서명)

※ 서명첨부 방법 안내 : https://blog.naver.com/ableshs/221271647503

참 가 자 격  체 크 리 스 트

구분	체크사항
1	⋅신청일 현재 동일한 활동으로(활동목표와 산출물이 동일한 경우) 우리원 또는 타기관‧지자체 등의 지원 사업에 기 선정되어 지원금을 직접 교부 받은 적이 없다.	YES ⃞	NO ⃞
2	⋅신청일 또는 이후 국세 또는 지방세 체납사실이 없다.	YES ⃞	NO ⃞
3	⋅신청보조사업 수행 등의 배제 결정 및 보조금 수급의 제한을 받은 적이 없다. ※ 주관기관, 참여기관, 보조금수령자	YES ⃞	NO ⃞
4	⋅중앙지방행정관서의 장으로부터 참여제한 조치를 받은 적이 없다. ※ 주관기관과 참여기관, 대표자‧책임자 및 팀원	YES ⃞	NO ⃞
5	⋅우리원 문화도시사무국의 공고문 및 유의사항 미숙지로 발생하는 불이익과 그에 따른 책임은 사업 신청자에게 있음	YES ⃞	NO ⃞

※ 체크박스 표시법 안내 : https://blog.naver.com/ableshs/221552497065

본 지원사업에 참여함에 있어 상기와 같이 참여제한 해당사항이 없어야 하며,

협약체결 이후라도 대표자 및 팀원이 상기내용과 일치 하지 않을 경우

협약 취소(해지), 지원금 전액환수 등의 제재조치를 받을 수 있습니다.

2019년    월    일

신청인(대표자)                (서명)

※ 서명첨부 방법 안내 : https://blog.naver.com/ableshs/221271647503