[붙임1] 2019 시민참여 방송제작지원 신청서            ※ 해당 페이지 스캔본 제출

2019 하반기 시민참여 방송제작지원 신청서

구    분

□ 주민모임

□ 비영리단체/법인

□ 1인

□ 기타 (                             )

단 체 명

주    소

활동회원수

명

장비

및 공간

보유장비 :

공간 : (평)     ㎡ / (수용인원)     명

설립일자

등록번호

담  당 자

성   명

직   책

생년월일

성   별

□ 남

□ 여

휴 대 폰

이 메 일

집 주 소

개인정보

수집·이용·제공 동의

충남문화산업진흥원 천안시영상미디어센터 사업 진행을 위해 기재된 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )

기재된 내용이 모두 사실임을 확인합니다.

2019년    월    일

신청자 : _____________________인 또는 서명

(재)충남문화산업진흥원장 귀하

2019 하반기 시민참여 방송제작지원 활동경력서

공동체/개인명

관련분야 주요이력

※ 팀원들의 관련 분야 역량을 확인할 수 있는 자격증, 기술 수행도를 구체적으로 적어주세요. (촬영上, 편집中 등)

활동경력

※ 팀원들의 연도별 관련 분야 활동경력을 적어주세요.

[정영진]

- 2010년 :

- 2011년 :

[곽수산]

- 2015년 :

- 2018년 :

지역사회 타 단체(주민모임)와의 네트워크 내용

참여자 명단 및 연락처

정영진 010-1234-5678

곽수산 010-9944-7894

2019 하반기 시민참여 방송제작지원 활동계획서

프로그램명

사용장비 및 후반작업 소프트웨어

주제 및 기획의도

편성표(안)

월	개요	내용
7월
8월
9월
10월
11월
12월

활동 결과물 활용 및 유통 방안