2019 천안시 창작스튜디오 입주신청서

신청자개요
사진 3cm*4cm (6개월이내)	성명		한자
	생년월일		연락처
	성별		E-mail
	주소
	개인/팀	□개인 □팀(2인) □팀은 아니나 협업작가로 동반 신청한 경우(신청자: OOO)

신청목적
※ 팀(2인) 입주 신청의 경우, 2인 모두 입주 신청서 작성 및 첨부 서류 붙임 후, 하나의 파일로 압축하여 제출
제출서류		붙임1. 자기소개서 붙임2. 입주기간 창작활동 수행계획서 붙임3. 국내외 창작활동 경력 및 수상경력 붙임4. 작품 소개 자료(도록, 사진, 영상물 등) 붙임5. 개인정보 수집·이용 동의서 기타1. 주민등록등본 1부 기타2. 최종학력(졸업) 증명서 1부
「천안시 창작스튜디오 설치 및 운영 조례」 제10조에 의거, 창작스튜디오 개인작업실 입주를 신청합니다.
2019년 월 일 성명 : OOO (인)
충남문화산업진흥원장 귀하
문의처	충남문화산업진흥원 융합산업본부 윤홍준 연구원 / (31129)충남 천안시 동남구 은행길 15-1 전화. 041-590-0908 / FAX. 041-590-0929 / E-mail. by1419@ctia.kr

[붙임 1] 자기소개서

신청자명
※ 본인의 활동 분야/장르, 창작관, 독창성 등에 대한 내용을 A4용지 1매 이내로 작성(출신학교, 성장과정, 가족관계에 대한 내용 생략)

[붙임 2] 창작활동 수행계획서

신청자명
※ 입주기간 동안 수행할 프로젝트(작업,창작활동) 등을 A4용지 1매 이내로 작성

[붙임 3] 활동경력서

신청자명
활동경력	※ 최근 3년 이내 활동사항 기재
수상경력	※ 수상연도/수상내역/기관명 기재 (증빙사진 별도 첨부)

[붙임 4] 작품 소개자료

신청자명
※ 창작물, 작업결과, 참여 프로젝트 등에 대한 내용을 사진을 첨부하여 자유롭게 기재(제한 없음)

개인정보 수집·이용 동의서

- 본 단체 또는 개인은 (재)충남문화산업진흥원이 운영하는 「창작스튜디오」의    원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제15조 규정에 의거하여       개인정보 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에

□동의합니다.  □동의하지 않습니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목 : □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

(재)충남문화산업진흥원에서는 천안시창작스튜디오의 원활한 운영 아래와 같은 최소한의 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 수집항목 : 이름, 생년월일, 성별, 주소, 휴대폰번호, 전화번호, 이메일, 학력(학교,전공,학위 등), 경력(기간, 직위, 수상내역 등) 등 개인작업실 입주 심사에 관련한 최소한의 정보

2. 개인정보의 수집 및 이용목적 : □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

개인정보의 수집은 아래와 같은 목적을 위하여 수집하며 이외의 목적으로는 사용되지 않습니다.

- 천안시 창작스튜디오 입주신청 및 자격심사, 사후관리 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

본 동의서가 작성된 때로부터 입주 심사 및 입주 만료기한까지

- 입주기간 : 계약일로부터 1년, 1회에 한하여 연장가능

4. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 : □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 거부할 경우 입주신청 및 심사가 불가하여 거부에 따른 불이익이 발생합니다.

2019년   월   일

개인정보 제공자 :    성        명       (서 명)

(재)충남문화산업진흥원장 귀하