2019 천안 문화적 도시재생사업

장소기반 문화활동 프로젝트

참여신청서

제출자료 체크리스트

제출자료 (필수)

제출자료 (선택)

(신청 마감 후 추가 제출 가능)

※ 참여 제출시 파일명 : 장소기반 문화활동 프로젝트 신청서_신청인(대표자)_zip / 파일유형 PDF

※ 파란색 글씨는 지우고 작성

※ 서명란엔 무조건 서명이 있어야 함(없을 경우 심사 대상에서 제외)

접수 번호	2019	-		※ 굵은 선 안은 작성하지 마세요
2019 장소기반 문화활동 프로젝트 참여신청서

참여경로	□ 보도자료			□ 홍보 현수막					□ 지인
문화 활동명
활동 장소	□ 실내(건물 공간)						□ 실외( 공간)
기본정보	• 운영장소(주소)
	• 공간용도(명칭)
	• 문화 활동 종류
	□ 전시		□ 마켓		□ 이벤트			□ 공연			□기타
	□ 프로젝트 참가 인원(업체)
신청자	성 명					핸 드 폰
	주민등록번호					이 메 일
	주 소	※주민등록상 거주지 기재
➀문화 활동 계획	(50자 이내 간략 작성 : 목적 • 방향 • 수행자 정보 • 수행 내용 • 예산 )
➁공간 활용 계획
2019 천안 문화적 도시재생 ˝장소기반 문화활동 프로젝트˝ 사업 운영지침에 따라 본 신청서를 제출하며 작성한 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정취소 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2019년 월 일 신 청 자: (인 또는 서명) 충남문화산업진흥원장

2019 천안 문화적 도시재생「장소기반 문화활동 프로젝트」

사 업 계 획 서

※ 본문 10page 이내로 작성(휴먼명조체 13p / 줄 간격 160 이상), 파란색 안내 문구는 삭제 후 제출

프로젝트 명
대표자 명
1. 신청자 소개
2. 신청 대표 경력 및 활동 사항
기간	활동내용
3. 장소기반 문화활동 프로젝트 신청 목적
4. 활동 지원 현황
최근2년간 정부재정 지원현황		대상	지원기관	지원내용	지원연도	지원금액
		박보검 (대표)	충남문화산업진흥원	청년CEO선정	2018	400만원
		강동원 (팀원)	충남문화산업진흥원	공유스쿨	2018	200만원

□ 프로젝트 개요

5. 문화 활동 • 공간 조성 홍보 계획

효과적인 프로그램 홍보 방법 및 지속 가능한 공간 전략 기술

(SNS, 보도자료, 포스터 제작 등)

7. 구성원
성명	나이	소속	연락처	이메일	역할

8. 사업 추진일정
구분	추진내용	추진일정		기간(주)
		1월	2월
1	프로젝트 추진 일정을 설명해 주세요.(예) 공간조사,공간 조성, 프로그램 홍보 및 실행 등)
2
3
4
5

9. 예산 계획서
구분(항목)	산출내역	금액(원)
예) 재료비
기자재 및 시설비
운영비
홍보비
회의비
도서인쇄비
시설장비유지비
합계

※ 산출내역은 최대한 상세하게 기입

신청(추천) 공간 현황
공간명칭	예) 전시 공간, 마켓공간, 강연 공간, 버스킹 공간 등
공간면적	㎡
소유 및 관리 주체
위탁 유무	위탁 시 대상 명시
공간범위	신청(추천) 대상공간을 구체적인 수치와 함께 도면에 명확하게 표시 (도면 별도 첨부) 및 주위 활용가능 연계 공간 표시
공간용도	현재 용도 및 조성 후 용도 모두 기술
시설 보유 현황	활용할 수 있는 시설 기술
공간현재상태	현재 용도, 시설, 관리 등의 측면에서 기술 현재 공간 활용에 있어 문제점 등을 기술
공간활용계획	공간개선 후 활용계획을 구체적으로 기술
공간운영일정
비고

시설 및 대상지 현황
신청공간현황
	사진 설명	사진 설명
	사진 설명	사진 설명
	사진 설명	사진 설명
	사진 설명	사진 설명

※ 공간 현황에 대한 관련 사진(건물 전경, 공간 주변 내·외부 주요 사진 등)을 첨부하시고, 추가 첨부 희망사진이 있는 경우 해당 양식에 따라 첨부하시기 바랍니다.

개인정보 제공 및 활용 동의서

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가. 수집하는 개인 정보의 항목

필수 항목 : 이름, 생년월일, 소속, 연락처, 소재지 혹은 거주지

나. 수집방법 : 지원신청서식(혹은 기타 증빙서류 등)

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2019년   월     일

참여자 전원 서명

신청인(대표자) :                (인/서명)

동의자 성 명  :                (인/서명)

동의자 성 명  :                (인/서명)

동의자 성 명  :                (인/서명)

동의자 성 명  :                (인/서명)

동의자 성 명  :                (인/서명)

참 가 자 격  체 크 리 스 트

구분	체크사항
1	⋅신청일 현재 동일한 과제로(과제 목표와 산출물이 동일한 경우) 우리원 또는 타기관‧지자체 등의 지원 사업에 기 선정되어 지원금을 직접 교부 받은 적이 없다.	YES	NO
2	⋅신청일 또는 이후 국세 또는 지방세 체납사실이 없다.	YES	NO
3	⋅신청보조사업 수행 등의 배제 결정 및 보조금 수급의 제한을 받은 적이 없다. ※ 주관기관, 참여기관, 보조금수령자	YES	NO
4	⋅중앙지방행정관서의 장으로부터 참여제한 조치를 받은 적이 없다. ※ 주관기관과 참여기관, 대표자‧책임자 및 팀원	YES	NO
5	⋅우리원 문화도시사무국의 「지원금 집행 및 정산 요령 안내」를 정확하게 읽고 숙지했다. ※ 공고문 내 첨부되어 있으며, 미숙지로 발생하는 불이익 및 그에 따른 책임은 사업 신청자에게 있음	YES	NO

본 지원사업에 참여함에 있어 상기와 같이 참여제한 해당사항이 없어야 하며,

협약체결 이후라도 대표자 및 팀원이 상기내용과 일치 하지 않을 경우

협약 취소(해지), 지원금 전액환수 등의 제재조치를 받을 수 있습니다.

2019년    월    일

신청인(대표자)                (서명)

공간 사용 가능 확인서

_____________________ 는 2019 천안 문화적 도시재생사업「장소 기반 문화활동 프로젝트」에 참여 목적으로, ____________________________ 를 문화활동 공간으로 변경 사용할 것을 확약합니다.

위 항목들을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

신청인 :

2019년      월     일

(재)충남문화산업진흥원장 귀하