접수 번호	2010 - - 이 부분은 작성하지 마시기 바랍니다.

『청년CEO 500 프로젝트』 참여 신청서

신청자	성 명		한글 : 한문 :				사 진 (반명함판)
	주민등록번호
	주 소
	연락처	전 화	자택 : 휴대폰 :
		이메일
	현재 소속		□고교 졸업예정자 □대학(원)생 □미취업자 □재창업자 □전업희망자 □기타
지원분야 및 업종			※ 공고문 ‘신청분야 및 업종’ 참조하여 기입
아이디어(제품)명
아이디어(제품) 개요 <50자 이내로 작성>
특기사항	지식재산권 보유 (특허, 실용신안, 디자인 등록 등)		지식재산권명	등록번호(년월일)		보유자			비 고
	창업아이템 관련 수상실적		대회명	수상내역	수상일자			시행기관
	기타 특기사항
「청년CEO 500 프로젝트 지원사업」에 참여하고자 신청서를 제출합니다. ※별첨 : 주민등록등본(1부), 고등학교 및 대학(원) 재학생의 경우 재학증명서(1부) 2010년 월 일 신 청 인 (인) 충남문화산업진흥원장 귀하

※ 첨부 : 사업계획서 1부

사 업 계 획 서

1. 창업동기 및 사업추진 내용

1-1 창 업 동 기	(창업 목적 및 배경, 추진경위 등)
1-2 사업아이템(제품)의 개요		(아이템의 내용, 특징 등)

2. 사업화 추진 계획

2-1 제품의 시장성	(제품 개발계획, 매출 실현 가능성, 판로개척 방안 등)
2-2 자금조달계획 및 손익분석		(예상소요비용, 자금조달 방법, 매출예상 및 이익 계획 등)
2-3 인력채용 등 파급효과	(사업화 성공에 따른 고용예정 인원 등)

○ 서식에 맞게 작성하되 제출 분량은 제한 없음

○ 심사시 참고할 수 있는 제품 샘플, 사진 등 첨부 가능

「청년CEO 500 프로젝트」참여자

신용정보 제공 및 조회 동의서

본인은 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제32조 2항에 따라

충청남도『청년CEO 500 프로젝트』의 사업수행을 위하여 사업 참여

신청자에 대한 신용을 판단하기 위하여 본인의 신용정보를 신용조회

회사, 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공․이용자 등에게

제공하여 신용정보를 조회하거나 공공기관 정책자료로 활용하는데

동의합니다.(동의기간 : 동 사업 종료 시까지)

2010년    월    일

주민등록번호 :

신청인 :                         (인)

붙 임 : 실명확인인증서류(주민등록증, 운전면허증, 여권 중 택일)사본 1부.

충남문화산업진흥원장 귀하