개인정보 수집·이용·제공 동의서

시설 이용 및 프로그램 참가와 관련하여 천안시태조산청소년수련관 및 (재)충남정보문화산업진흥원에 개인정보를 수집·이용하거나 제 3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 아래와 같이 동의합니다.

수집·이용·제공 목적
· 청소년 가요제 행사 등의 참여에 따른 사전 사후 서비스 관련 정보 제공 등에 활용 · 본인의 개인정보 유지·관리 등에 활용 · 참가자의 초상이 사진, 영상 기록물이 기록될 경우 홍보에 활용될 수 있습니다.
제공받는 자
· 신용정보집중기관(은행, 보험) · 개인정보 이용·제공자(천안시태조산청소년수련관) · 개인정보 이용·제공자(충남정보문화산업진흥원)
보유·이용·제공 기간
· 청소년활동진흥법 시행령 33조 1항 및 8항(청소년활동의 지원에 필요한 청소년 활동내용 등의 기록관리 및 제공에 관한 사무)에 의거하여 5년간 보유합니다.
수집·이용·제공 동의 여부
· 귀 시설에 위와 같이 본인의 개인정보 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다. → 거부시 프로그램 참여 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다. (동의□ 동의하지 않음□) → 거부시 보험에 가입하지 않겠습니다. (동의□ 동의하지 않음□)
고유식별정보 제공 동의 여부
· 귀 시설의 위 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다. (동의□ 동의하지 않음□)

2022년    월    일

동의자 확인 : 성명               (인 또는 성명)

□ 만14세 미만의 아동 대리인(동의권자)           (서명) 신청인과의 관계 : 신청인의