서식1		직접일자리사업 표준 신청서 및 개인정보 동의서

(앞면)

만세청년 창업지원사업 참여 신청서

접수번호										(신청일자 : 20 . .)
성 명										주민등록번호				-
주 소										연락전화번호				핸드폰 번호 기재시 선택기입
이메일주소										수신동의여부				동의( ) 비동의( )
핸드폰번호										수신동의여부				동의( ) 비동의( )
타 일자리사업 참여자의 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송														동의( ) 비동의( )
이력사항	세대주 여부			① 해당 ② 해당없음						세대원수(세대주, 동거인제외)							명
	취 업 여 부			① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음						이전 직업			회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
	실 업 기 간			20 . . ∼ 20 . .
	주요 경력			직장명					담당업무						재직기간
															~
															~
자격증 또는 관련 교육 이수 여부			자격증/교육 명									취득 / 수료 시점
참여 희망사업			①				②								③
정부재정지원 일자리사업 참여 여부			참여사업명		①						②				③
			참여기간		20 . . .∼20 . .						20 . . .∼20 . .				20 . . .∼20 . .
구직등록여부			등록 ( ), 미등록 ( )					사업참여 종료 후 구직지원 프로그램 참여 희망 여부

□ 본 신청서는 청년창업지원 사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ 「개인정보보호법」제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익
(__본 사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려드립니다.

20   년   월    일          신청인  성명 :            (날인/서명)

(뒷면)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	보유 ∙ 이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호, 사업자등록번호(고유번호 포함)	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료 부과액	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□  개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체,
한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 · 제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월 (피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20   년     월      일

보령시장, 충남창조경제혁신센터장 귀하

[별지 제2호 서식]

만세청년창업지원

사업계획서

창업분야(상호):

공고문 지원분야 및 업종을  참조하여 구체적 작성

신 청 인 :

※ 유의사항_ (제출 시 삭제 요망)

1. 본 기획서의 내용은 최대 10 page 내로 작성

2. 기획서의 설명을 보충하기 위해 필요한 사진 별도첨부 요망

3. 제출 서류는 일체 반환을 하지 않으며, 서류심사에서 탈락한 아이디어에 대해서는 접수․심사과정에서 비밀 유지

창업 지원사업 계획서

1		현 황

가. 일반현황
성 명		생년월일
주 소		전화번호
창업분야

나. 창업 사업계획 관련 교육 이수 * 해당시 수료증등 사본 제출
교육과정명	교육기간	교육시간	교육기관

다. 창업 사업계획 관련 분야 자격증 보유 현황 * 해당시 자격증등 사본 제출
자격증명	취득일시	발급기관	비 고

라. 창업 관련 분야 직무경력 현황 * 해당시 작성
구 분	근무기간	근무기관	비 고

마. 지역공동체 참여 활동계획

* 향후 지역공동체 참여방법, 활동에 대해서 구체적으로 작성

2		창업을 위한 준비 활동 계획

가. 창업을 위한 사전 준비 활동
(1) 창업 준비 계획
내 용	시 기	주요계획

(2) 자금조달 계획 (예정) (단위:천원)
항 목 별	산출내역	확보방안			비고
		계	지원금	자부담
ex) 시제품 재료비		10,000	10,000
홍보, 마케팅 활동비		5,000		5,000
...
...
합 계		15,000	10,000	5,000

※ 공고문의 지원내용을 참고하여 기재

3		창업을 위한 추진계획

가. 창업 동기와 목표

* 창업에 대한 본인의 가치관, 창업을 하게 된 동기와 창업 이후 목표 등 창업에 대한 필요성과 의욕에 대하여 구체적으로 작성

나. 창업 아이템 현황, 사업 전망

(1) 창업 아이템의 내용     “ (예시) 메뉴 구성 및 가격, 레시피(사용 재료) 등

(2) 창업 아이템 선정과정, 특징, 사업 전망

(3) 창업 아이템 이미지(첨부)

다. 창업 아이템 홍보․마케팅전략 등

라. 사업 기대 효과 (사업화 성공에 따른 인력 채용 효과 분석 등)

본 사업계획서는 본인의 제반 정보와 사업의지를 바탕으로 사실 그대로 작성한 것임을 확약합니다.

작성일 : 2022년   월   일

신청자 :            (인)

[별지 제3호 서식]

보령시 청년창업 지원사업 참가 서약서

본인은 보령시와 충남창조경제혁신센터 에서 주관하는 「2022 만세청년창업지원사업」에 지원함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 본 사업에 참여함에 있어 제반규정을 준수하고 모든 교육과정에 성실히 임하는 등 성공적인 창업을 위해 적극적으로 노력하겠습니다.

2. 본인은 공고문 및 관련 규정에 위배되는 사실이 발견되거나, 사업계획서의 내용이 사실과 다른 경우 선정 취소, 지원금 환수 등의 제재조치에 대해 모든 책임을 지겠습니다.

3. 본인은 본 사업 수행에 따른 보령시와 창조경제혁신센터에 각종 자료협조 요청에 적극 협조하겠습니다.

4. 사업 참여과정에서 타인의 창업아이디어 및 기술정보를 습득할 경우 상대방의 사전 동의 없이 제3자에게 누설하지 않으며, 비밀유지에 동의합니다.

2022년   월    일

성명(대표자) :                (서명/인)

성명(팀원) :                (서명/인)

성명(팀원) :                (서명/인)

성명(팀원) :                (서명/인)

충남창조경제혁신센터 귀하