[붙임 1]

	2023 문화 공간스위치 수행계획서

1. 지원신청서

사업명
신청 대상공간 소유 현황	□ 자가소유 □ 임대 □ 기타(직접서술)
사업기간	협약일로부터 ~ 2023. 10. 31 (○ 확정 ○ 미확정)
신청 대상공간 기본정보	• 현 공간 용도(명칭):
	• 주소
	• 운영 희망 프로그램 종류(해당되는 사항 모두 표시)
	□ 강좌 □ 창작/예술 □ 생활문화 □ 기타(직접서술 )
사업예산	합계(100%)				환경개선비(30%이내)			프로그램 운영비(70%이상)
사업소개	20자 이내(※ 추진하고자 하는 사업을 간략히 요약하여 작성)
신청자	□개인	성명				휴대폰
		생년월일				이메일
		주소		※ 주민등록상 거주지 기재
		신청자격 확인		□ 천안시민 □ 천안시 단체명(직장명: )
	□단체	단체명		(인원 : 명)		사업자 등록번호
		주소		※ 신청단체 소재지 기재
		대표자	성명			신청자	성명
			휴대폰				휴대폰
			이메일				이메일
수상경력 및 공공지원금 신청 현황 (3년 이내)	지원기관			지원내용		지원기간					지원금액(천원)
	충남정보문화산업진흥원			청년CEO선정		2019.01.01.~ 2019.11.30					200만원
사업참여 경로 (해당사항 체크)	매체홍보□			지인권유□		관련사업참여□					기타□
	(SNS, 홈페이지, 포스터 등)					기타					(직접기입)
2023년 5월 일 대표자 : (인) (재) 충남정보문화산업진흥원장 귀하

2. 사업 운영계획

사업 목적 및 기획 의도

□ 사업 목적 및 기획의도 (프로젝트를 진행하려는 이유와 방향성 및 진행방법에 대한 설명 기재)

○

-

-

세부사업내용

□ 세부 추진 계획 (구체적으로 기재)

○ 실제 하고자 하는 프로젝트 내용 기술

* 각 활동에 대한 전반적 수행계획을 알 수 있는 내용으로 적어주시기 바랍니다.

** 작성 항목 예시: 활동명/프로그램내용/시행기간(일시)/장소/참여대상(청소년, 어린이, 일반인,

결과물 혹은 기대되는 성과 등)

□ 사업 추진 일정

기 간	추진내용	비 고
00.00~00.00

□ 기대효과 (프로젝트를 통해 얻을 수 있는 효과 및 장점 등)

○

-

-

※ 필요 시 표 칸을 늘리거나 페이지를 추가하여 서술 가능하며, 구체적인 관련 자료 및 상세내용은 별첨 첨부 가능합니다.

3. 홍보 계획

○ 참가자 모집 유도를 위한 계획 및 참여자 확대와 지역 내 파급효과를 높이기 위한 홍보 계획을 작성 (SNS, 보도자료 배포, 전단/포스터 제작 계획 포함)

4. 코로나 19 예방을 위한 안전 대응 계획

○ 코로나19확산 방지 및 감염 예방을 위한 방역 계획(안) 수립

- 사업의 성격에 맞는 방역계획을 수립하여 기재해주세요.

예) 참가자 전원 마스크 착용하고 프로그램 운영(참가자간 거리유지)

실내 공간의 경우, 환기가 잘 되는 조건을 유지

참여인원 제한(거리두기가 가능한 적정인원 유지)

참여자 입장 시 발열체크 및 손소독제 구비

참여자 명단 관리(기본 인적사항 및 비상연락망 기재)

행사 전·후 내부공간 손이 자주 닿는 곳 소독(손잡이, 문고리 등) 등

5. 참여 인력 소개

성 명	역 할	소속 및 주요경력	연락처	확정여부

※ 사업에 참여하는 주요 제작진, 스태프, 출연진 등 기재

6. 계량적 결과 예측(해당되는 항목 모두 기재)

공연	공연회수 ( 회) / 공연기간 ( 일)
전시	전시회수 ( 회) / 전시기간 ( 일)
강좌/교육	강좌,교육회수 ( 회) / 강좌,교육일수 ( 일)
발간물	종수 ( 종) / 부수 ( 부) * 공연, 전시 등 리플렛, 도록 제외
발표 작품수	총 작품수( )
사업직접 참여인원	총 명(전문가(강사), 아티스트, 교육참여자 등 포함)
사업직접 참여자	□어린이(13세미만, 명) □청소년(19세미만, 명) □청년(34세미만, 명) □중년(64세미만, 명) □노년(64세이상, 명)
관람인원	총 명 (오프라인 명, 온라인 명)
주관객	□어린이(13세미만, 명) □청소년(19세미만, 명) □청년(34세미만, 명) □중년(64세미만, 명) □노년(64세이상, 명)

○ 적절한 항목이 없을 시, 자유롭게 항목 설정 가능

○ 발간물 제작 시 공공저작물 내용으로 공개해야 함(필수)

7. 신청 공간 현황 및 환경 개선 상세 계획

공간 개요
공 간 명
공간면적	㎡
소유 및 관리 주체
위탁 유무	□ 해당(위탁의뢰기관명: 직접기술 ) □ 해당없음
공간용도	(현재 운영) (조성 후)
시설/장비 보유 현황	활용할 수 있는 시설/장비
공간 현재상태	사진1(외부)	사진2(외부)
	사진3(내부)	사진4(내부)
	- 신청 공간의 현재 용도, 시설, 관리 등의 측면에서 환경 개선이 필요한 사유 작성
공간 위치도	신청 공간 위치도 (지도에서 신청 공간의 위치를 표시하여 삽입)
공간조성계획	- 공간 환경개선에 필요한 내용 기술 - 단, 환경개선비용은 해당 프로그램 운영에 꼭 필요한 정도의 규모로 한정함 - 신청예산이 과다 책정되거나, 관련 없는 공사/구매 계획이라 판단될 경우 사업비 신청금액이 조정되거나 불허될 수 있음
기타 참고사항 (필요시)

8. 사업비 활용계획

- 2023 천안 문화도시 공간스위치 항목별 사업비 구성(표 양식 변경 불가)

* 예산 계획은 「천안문화도시 사업 보조금 운영지침」에 따라 구성하여 제출 (임의 변경 불가)

(단위 : 원)

목	세목	세세목	세부내용	산출내역	금액(원)
인건비 (110)	일용임금 (04)	단기인력 활용비	o	o
		전문가사례비 (강의,자문 등)	o	o
운영비 (210)
	일반수용비 (01)
		소모성물품 (재료 등)	o	o
		인쇄비 및 유인비	o	o
		홍보비 (광고 등)	o	o
		사무용품	o	o
		회계검증 수수료	회계수수료	1회 = 217,000원	217,000원 (VAT포함금액)
	공공요금 및 제세(02)	공공요금	o	o
	임차료 (07)	임차료 (장비/차량 등)	o	o
여비 (220)	국내여비 (01)	출장여비	o	o
업무 추진비(240)	사업 추진비(01)	다과 및 간담회비	o	o
건설비(420)	시설비(02)	시설비	o	o
합 계

※ 단기 인력비를 제외한 기존/신규 인력 인건비 편성 불가

[붙임 2]

참가자격 체크리스트

구분	체크사항
1	⋅신청일 현재 참여자(대표자 및 팀원)가 해당 사업과 유사한 지원 사업에서 지원금을 교부받아 추진 중인 과제가 총 2개 미만이다.	YES	NO
2	⋅신청일 현재 동일한 과제로(과제 목표와 산출물이 동일한 경우) 우리원 또는 타기관‧지자체 등의 지원 사업에 기 선정되어 지원금을 직접 교부 받은 적이 없다.	YES	NO
3	⋅신청일 또는 이후 국세 또는 지방세 체납 사실이 없다.	YES	NO
4	⋅신청보조사업 수행 등의 배제 결정 및 보조금 수급의 제한을 받은 적이 없다. ※주관기관, 참여기관, 보조금수령자	YES	NO
5	⋅중앙지방행정관서의 장으로부터 참여제한 조치를 받은 적이 없다. ※주관기관과 참여기관, 대표자‧책임자 및 팀원	YES	NO
6	⋅진흥원 문화도시사무국의 「천안문화도시 사업 보조금 운영지침」을 정확하게 읽고 숙지했다. ※ 미숙지로 발생하는 불이익 및 그에 따른 책임은 사업 신청자에게 있음	YES	NO

본 지원사업에 참여함에 있어 상기와 같이 참여제한 해당사항이 없어야 하며,

협약체결 이후라도 대표자 및 팀원이 상기내용과 일치 하지 않을 경우

협약 취소(해지), 지원금 전액환수 등의 제재조치를 받을 수 있습니다.

2023년  5 월    일

신청인(대표자)                (서명)

[붙임 3]

대상공간의 소유 및 위탁 운영 증빙서류

이미지 삽입

(증빙은 1장씩 삽입하며, 식별할 수 있어야 함)

[붙임 4]

지속 가능 확정서

지속 가능 확정서

____________________ 는 2023 문화 공간스위치에 참여하며, 조성된 문화공간은 향후    3  년간 문화공간으로 지속 유지할 것을 확약합니다.

신청인 :                (인)

2023년   5  월      일

(재)충남정보문화산업진흥원장 귀하

[붙임 5]

국세완납 증명서

이미지 삽입

(증빙은 1장씩 삽입하며, 식별할 수 있어야 함)

※ 사업자 신청 시 첨부

[붙임 6]

지방세 완납 증명서

이미지 삽입

(증빙은 1장씩 삽입하며, 식별할 수 있어야 함)

※ 사업자 신청 시 첨부

[붙임 7]

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 충남정보문화산업진흥원이 진행하는 ‘공간스위치’ 대상 선정평가에 있어 본인의 인적사항, 경력 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라
(재)충남정보문화산업진흥원에 제공하는데 동의합니다.

< 개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지 사항 >

○ 개인정보 수집·이용의 목적 : 심사 및 선발자 관리

○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 인적사항, 경력 등

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서를 접수하는 시점부터 성과
활동이 완료되는 시점까지

○ 충남정보문화산업 관련 웹진 및 소식 수신 등

2023년  5월     일

신청인 :          (인)

(재)충남정보문화산업진흥원장 귀하

[붙임 8]

신용정보 제공․활용․조회 동의서

□ 기업정보의 제공∙활용 동의서

ㅇ 본인(단체)는 신청서 및 제반서류에 기재된 기업신용정보를 신용정보집중기관, 신용정보업자,
신용정보 제공․이용자등에게 제공하여 금융거래 등 상거래에 있어서 신용도 등의 판단을 위한
자료로서 활용하거나 공공기관에서 정책 자료로 활용하도록 하는 것에 대해 동의합니다.

2023년 5 월   일

법인(주민)등록번호 :

기 업 명 :

대 표 자 :           (인)

(재)충남정보문화산업진흥원장 귀하

□ 개인 신용 정보 조회 동의서

ㅇ 본인은 문화 공간스위치 공모 신청서를 제출하며, 개인(신용)정보에 대해
「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조 2항에 따라 귀사가 신용정보집중기관 또는
신용조회회사로부터 본인의 개인신용정보를 조회하여 선정 평가에 활용하는 것에 대해 동의합니다.

1.개인신용정보를 제공하는 자

* 신용정보집중기관 : 전국은행연합회, 여신금융협회 등

* 신용조회회사 : 한국신용정보(주), 한국신용평가정보(주), 코리아크레딧뷰로(주) 등

2. 개인신용정보의 이용 목적 : 입주선정 평가

3. 조회할 신용정보 : 신용거래정보*, 신용등급, 타 기관의 신용조회기록

* 신용거래정보 : 대출(현금서비스 포함), 채무보증, 신용카드(체크카드 포함),
당좌(가계 당좌) 예금 등

4. 개인신용정보를 제공받는 것에 대한 동의의 효력기간 : 귀하가 본 동의서를 제출한 시점부터 지원 완료시까지 상기 동의의 효력이 유지됩니다. 다만, 귀하의 신청서가 신용정보를 제공받는 자 또는 본인의 의사에 의하여 거절된 경우에는 그 시점부터 동의의 효력은 소멸됩니다.

5. 신용정보를 제공받는 자 : (재)충남정보문화산업진흥원

2023년 5 월   일

주민등록번호 :

기 업 명 :

대 표 자 :            (인)

(재)충남정보문화산업진흥원장 귀하

[붙임 9]

성희롱⦁성폭력 예방 등에 관한 서약서

「공간스위치」에 신청하는 본인 (단체)는, 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱․성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱․성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약 사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모 선정 취소, 향후 문화체육관광부, 천안시, (재)충남정보문화산업진흥원,
천안문화도시의 지원공모 사업의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2023년   5 월     일

단체명:

대표자 성명:                       ㊞

(재)충남정보문화산업진흥원장 귀하

□ 서류심사 가산점 대상 여부

연번	대상	대상여부
1	(가점 1점) 신청자(대표자)와 전체 팀원이 모두 천안시민인 경우	□ 대상 □ 해당없음
2	(가점 1점) 천안시 소재 단체·기업일 경우	□ 대상 □ 해당없음
3	(가점 1점) 법률상 취약계층에 해당하는 자 (사회적기업 육성법 시행령 제2조에 따른 취약계층에 해당하는 자)	□ 대상 □ 해당없음

※ 가산점 대상자는 증빙자료를 제출

제2조제2항

"취약계층"이란 자신에게 필요한 사회서비스를 시장가격으로 구매하는 데에 어려움이 있거나 노동시장의 통상적인 조건에서 취업이 특히 곤란한 계층

1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람

☞ 확인방법

① 가구 월평균 소득: 근로소득원천징수영수증, 수급지증명서, 복지대상자 급여신청 결과통보서, 소득금액증명(원), 건강보험료 납입고지서(납부영수증) 등으로 확인되는 ‘최근 6개월간’의 월평균소득

*건강보험료 납입고지서(납입영수증) 등을 통하여 저소득자 여부를 확인할 경우 주민등록등본, 건강보험 자격득실확인서 등으로 실제 동거 및 부양 여부를 확인함

*단, 건강보험료 납입고지서(납부영수증) 확인에 의한 소득판단은 지역가입자 제외

*지역 가입자의 경우 소득금액증명(원)은 확인할 수 있는 가장 최근의 것으로 판단하되, 소득금액 증명(원) 외에 소득을 판단할 수 있는 자료도 확인하여 종합적으로 판단

② 전국 가구 월평균소득: 통계청에서 공표하는 “가구원수별 가구당 월평균 가계수지“에 공표된 ‘직전년도 3/4분기’의 월평균 소득

[단위 : 원]

구분	1인	2인	3인	4인	5인 이상
‘21년 3/4분기 가구 월평균 소득	2,657,716	4,187,663	6,194,182	7,112,173	7,218,243
60%	1,594,629	2,512,597	3,716,509	4,267,303	4,330,945
월 보험료 납부액	62,560	98,580	145,820	167,430	169,930

*건강보험료(노인장기요양보험료 포함) 납입고지액에 따른 월평균소득 판단방법

- 월평균소득액 = 건강보험료 납부액 x 1/‘21년도 직장가입자보험료율(3.676%)

2. 「고용상 연령차별금지 및 고령자고용촉진에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 고령자

☞ 확인방법: 주민등록번호(주민등록증·운전면허증 사본 등)상 만 55세 이상인 자

3. 「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제2조제1호에 따른 장애인

☞ 확인방법: 복지카드, 장애인증명서, 상이군경회원증, 장애진단서(전문의) 등

4. 「성매매알선 등 행위의 처벌에 관한 법률」 제2조제1항제4호에 따른 성매매피해자

☞ 확인방법: 성매매피해여성 쉼터·보호시설 이용자 또는 상담 및 심리치료기관 등의 확인서

5. 「청년고용촉진 특별법」 제2조제1호에 따른 청년 중 또는 「경력단절여성등의 경제활동 촉진법」

제2조제1호에 따른 경력단절여성등 중 「고용보험법 시행령」 제26조제1항 및 별표 1에 따른 신규고용촉진 장려금의 지급대상이 되는 사람

☞ 확인방법: 고용촉진장려금 지원대상이 되는 취업지원프로그램 참여확인서 및 수료증(이수증) 등

*장려금 지급대상자가 불분명한 경우 관할 고용센터에 협조요청 하여 대상자 확인

6. 「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 북한이탈주민

☞ 확인방법: 북한이탈주민 등록확인서

7. 「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제2조제3호에 따른 피해자

☞ 확인방법: 가정폭력피해보소시설 입소 확인서, 상담 확인증

8. 「한부모가족 지원법」 제5조 및 제5조의2에 따른 보호대상자

☞ 확인방법: 한부모가족 증명서(읍면동 발급)

9. 「재한외국인 처우 기본법」 제2조제3호에 따른 결혼이민자

☞ 확인방법: 국적취득자의 경우 가족관계등록부의 혼인관계증명서, 국적미취득 자의 경우 외국인 등록증 상 F-2 또는 F-5, F-6

10. 「보호관찰 등에 관한 법률」 제3조제3항에 따른 갱생보호 대상자

☞ 확인방법: 한국법무보호복지공단, 갱생보호법인(민간법인 7개소)이 지원하였다는 확인서

11. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람

가. 「범죄피해자 보호법」 제16조에 따른 구조피해자가 장해를 입은 경우 그 구조피해자 및 그 구조피해자와 생계를 같이 하는 배우자, 직계혈족 및 형제자매

나. 「범죄피해자 보호법」 제16조에 따른 구조피해자가 사망한 경우 그 구조피해자와 생계를 같이 하던 배우자, 직계혈족 및 형제자매

☞ 확인방법: 범죄피해자보호법 시행규칙 별지 15호 서식(결정통지서), 가족관계 증명서

12. 그 밖에 1년 이상 장기실업자 등 고용노동부장관이 취업 상황 등을 고려하여 「고용정책 기본법」 제10조에 따른 고용정책심의회(이하 “정책심의회”라 한다)의 심의를 거쳐 취약계층으로 인정한 사람

[붙임 10]

신청자(대표자)와 전체 팀원이 모두 천안 시민인 경우

“주민등록초본/재학(휴학)증명서/재직증명서/사업자등록증 이미지 삽입”

(증빙은 1장씩 삽입하며, 식별할 수 있어야 함)

[붙임 11]

[단체·기업] 천안시 소재 단체·기업일 경우

이미지 삽입

(증빙은 1장씩 삽입하며, 식별할 수 있어야 함)

[붙임 12]

법률상 취약계층에 해당하는 자 증빙

이미지 삽입

(증빙은 1장씩 삽입하며, 식별할 수 있어야 함)